Allergie aux produits de contraste iodé

L'injection intraveineuse de produit de contraste peut se manifester par des réactions dont les symptômes sont similaires à celles des réactions allergiques. De telles réactions ont été également observées lors d'injections intra-articulaires de produits de contraste iodé. Ces réactions peuvent être immédiates ou retardées (jusqu'à 24-48h par exemple).

Lors d'une réaction immédiate, la symptomatologie observée peut aller d'une simple rougeur cutanée, de l'urticaire jusqu'à des troubles cardio-respiratoires pouvant nécessiter un traitement en milieu hospitalier.

Par définition, les réactions tardives se manifestent 1h après l'injection. Le plus souvent il s'agit de réactions cutanées (rougeur, rash) peu importantes.

La pathogénie de ce type de réaction n'est pas connue. La vaste majorité de ces réactions indésirables est associée avec un relâchement d'histamines et d'autres médiateurs par les basophiles et les éosinophiles. L'absence d'anticorps contre le produit de contraste parle pour un mécanisme différent de la réaction allergique habituelle (type allergie à la pénicilline). C'est pour cette raison que dans la littérature anglo-saxonne radiologique ce type de réaction est désigné sous des termes variés: " allergic-like ", " anaphylactoïd ", " adverse event ", etc. Sur ce site, pour des raisons de simplifications typographiques, le terme de « réaction allergique » tout court est employé. D'ailleurs quelque soit son nom, le traitement d'un choc anaphylactique/anaphylactoïde est toujours le même: corticostéroïdes, liquide physiologique, adrénaline si nécessaire et antihistaminiques.

Le risque d'une réaction allergique est faible et généralement imprévisible. Certains patients (asthme, rhume des foins, ­ terrain atopique (prédisposition aux allergies)) sont un peu plus à risque. Des patients qui ont déjà eu des réactions indésirables " mineures " aux produits de contraste sont évidemment à risque. L'allergie aux crustacés n'est pas reconnue comme un facteur de risque. A ma connaissance, il n'y a pas de tests de laboratoire permettant d'indiquer d'une manière fiable le risque de survenue d'une réaction " allergique " aux produits de contraste radiologiques.

De multiples travaux ont montrés une réduction du nombre de basophiles et d'éosinophiles circulants dans le sang après injection intra-veineuse de methylprednisone. Comme ce sont précisément ces éléments sanguins qui sécrètent les médiateurs associés aux réactions indésirables, l'American College of Radiology et d'autres proposent aux personnes à risques des protocoles de prémédication.

En cas de terrain atopique (prédisposition aux allergies), le protocole de préparation aux examens avec contraste iodé intraveineux peut être utilisé:
• 50mg de prednisone per os 13hs, 7h, et 1 heure avant l'examen.
• Benadryl® – 50 mg une heure avant l'examen

Comme il n'y a pas d'étude scientifique (et il ne peut pas y en avoir car risque de réaction anaphylactoïde!) prouvant l'efficacité de ce protocole, son utilisation est controversée. On trouve donc périodiquement dans la littérature radiologique des échanges épistolaires musclés entre les partisans et les détracteurs de cette pratique: Bierry G, Kellner F, Barnig C. Management of patients with history of adverse effects to contrast media when pulmonary artery CT angiography is required. Radiology. 2007 Dec;245(3):919-21; Avec la réponse des auteurs incriminés Woodard PK, Goodman LR, Weg JG, Stein PD qui se trouve sur les mêmes pages: 919-21.

Néanmoins, même si ce protocole ne permet pas d'éviter des réactions indésirables graves, il existe quand même des rapports tendant à indiquer une diminution de la sévérité des réactions avec son utilisation.

Note: Les corticostéroïdes sont associés à des états hyperglycémiques transitoires qui peuvent être «cliniquement significatives » chez les patients diabétiques.

Remarques

Un examen de l'abdomen par tomodensitométrie effectué sans injection intraveineuse de contraste ne permet bien souvent pas de donner des informations pertinentes, bref de répondre à la question posée par le médecin correspondant. Bien évidemment, des examens de substitution peuvent être discutés pour certains problèmes et l'IRM peut être une bonne alternative à une tomodensitométrie (scanner, CT-scan). Toutefois, l'IRM a aussi ses contingences: l'utilisation d'un champ magnétique! (voir: contre-indications à l'IRM). De plus, c'est aussi une technique qui peut exiger l'injection intraveineuse d'un produit de contraste (voir: gadolinium).

Bibliographie

• Loh S, Bagheri S, Katzberg RW, Fung MA, Li CS. Delayed adverse reaction to contrast-enhanced CT: a prospective single-center study comparison to control group without enhancement. Radiology. 2010 Jun;255(3):764-71. Epub 2010 Apr 20.
• American College of Radiology. Manual on contrast media, version 9.0, 2013. http://www.acr.org. Vu le 09.01.2014.
• Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH. Hyperglycemic consequences of corticosteroid premedication in an outpatient population. AJR Am J Roentgenol. 2010 Jun;194(6):W483-8.
• Katzberg RW.«Acute reactions to urographic contrast medium: incidence, clinical characteristics, and relationship to history of hypersensitivity states»-a commentary. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jun;190(6):1431-2.
• Trcka J, Schmidt C, Seitz CS, Bröcker EB, Gross GE, Trautmann A. Anaphylaxis to iodinated contrast material: nonallergic hypersensitivity or IgE-mediated allergy? AJR Am J Roentgenol. 2008 Mar;190(3):666-70.
• Dillman JR, Strouse PJ, Ellis JH et al. Incidence and Severity of Acute Allergic-Like Reactions to IV Nonionic Iodinated Contrast Material in Children. AJR 2007; 188:1643-1647
• Freed KS, Leder RA, DM DeLong, MA Kliewer. Breakthrough Adverse Reactions to Low-Osmolar Contrast Media After Steroid Premedication. Am. J. Roentgenol., Jun 2001; 176: 1389 - 1392.
• Lasser EC , Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, and Silverman JM. Pretreatment with corticosteroids to prevent adverse reactions to nonionic contrast media. Am. J. Roentgenol., Mar 1994; 162: 523 - 526.
• Morcos SK. Acute serious and fatal reactions to contrast media: our current understanding. Br J Radiol 2005;78:686­693.
• Bettmann MA, Heeren T, Greenfield A, Goudey C. Adverse events with radiographic contrast agents: results of the SCVIR Contrast Agent Registry. Radiology. 1997 Jun;203(3):611-20.
• Greenberger PA, Patterson R. The prevention of immediate generalized reactions to radiocontrast media in high-risk patients. J Allergy Clin Immunol 1991;87:867­872.
• Greenberger PA, Patterson R, Tapio CM. Prophylaxis against repeated radiocontrast media reactions in 857 cases: adverse experience with cimetidine and safety of beta-adrenergic antagonists. Arch Intern Med 1985;145:2197­2200.