Insuffisance rénale et produit de contraste iodé

La néphropathie induite par les agents de contraste désigne l'apparition d'une dysfonction rénale après administration intraveineuse de produits de contraste.

Les produits de contraste iodé utilisés en radiologie peuvent contribuer, s’il existe des facteurs favorisants, ou induire une perturbation transitoire de la fonction rénale. Cette diminution brusque de la fonction rénale entraîne une rétention des produits azotés. On parle d’insuffisance rénale induite par l'administration i.v. de contraste lorsque la créatinine sérique a augmenté, par rapport à sa valeur de de base, de 50%. Un autre critère utilisé comme définition est celui d’une augmentation de la créatinine sérique de 0.5mg/l. L’atteinte de la fonction rénale peut être plus ou moins longue, mais est en général transitoire. L'évolution vers une insuffisance rénale terminale est rare. Les mécanismes pathogéniques de la néphropathie induite par les agents de contraste ne sont pas connus avec certitude.

Des facteurs de risque ont pu être reconnus:
• l'âge >60
• une anamnèse de (ou la présence d'une) pathologie rénale (ce qui inclut: les patients dialysés, les transplantés rénaux, les patient ayant un rein unique, les patients ayant eu une chirurgie rénal, un cancer du rein)
• l'hypertension artérielle
• le diabète
• la prise de metformine (ou de médicamenant de la metformine.

La discrimination des patients à risque de néphropathie après administration d'agents de contraste repose à la fois sur l'anamnèse et sur la mesure de la créatinine dans le sang. C'est pour cette raison que le radiologue peut demander au médecin traitant un contrôle des fonctions rénales par une analyse du sang avant d'effectuer un examen avec produit de contraste iodé.

Malheureusement, il n'y a pas de consensus sur la valeur seuil au-delà de laquelle le risque de développer une néphropathie est grand. Cette absence de consensus se reflète dans les différentes pratiques retrouvées aux états-Unis lors des examens de tomodensitométrie (Elicker, AJR 2006): 35% des radiologues utilisent la valeur de 1,5mg/dL, 27% la valeur de 1.7 mg/dL, et 31% 2.0mg/dl.

Différentes sociétés de radiologie (ACR, SFR) ont émis la recommandation suivante:
"Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn et/ou lorsque la créatininémie est supérieure à 200 μmoles/l, l'injection de produit de contraste iodé est a priori récusée en l'absence de nécessité absolue et un avis spécialisé est requis avant cette injection."
La clairance de la créatinine peut être calculée selon la formule de Cockcroft et Gault :
Cl créat (ml/mn) = 1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (μmoles/l) chez l'homme
Cl créat (ml/mn) = 1,04 x (140-âge) x poids / créat plasm (μmoles/l) chez la femme
(Fin de citation)

Dés lors, parce qu'il n'y a pas de données dans la littérature ni de consensus sur la définition de l'insuffisance rénale lié aux produits de contraste iodés, une attitude possible est:

Patient Clairance de la créatinine (C et G) Injection i.v. contraste iodé
Urgence absolue Indifférent Oui
Hospitalisé Inférieure à 30ml/mn Non (*)
Hospitalisé Supérieure à 30ml/mn Oui
Ambulatoire Inférieure à 30ml/mn Non (*)
Ambulatoire Comprise entre 30 et 60ml/mn Non (**)
Ambulatoire Supérieure à 60ml/mn Oui

* = possible seulement après discussion bénéfice/risque
** = possible selon dossier si connu ou après discussion

La manière la plus simple et la plus efficace de diminuer la survenue d’une néphropathie après injection intraveineuse de produit de contraste iodé est d’augmenter le volume circulant. Le protocole idéal n’est pas encore déterminé avec précision. Un protocole possible est de perfuser une solution saline 0.9% à 100ml/h, 6 à 12h avant l’examen puis 4 à 12h après l’examen. Dans ce but, une une hospitalisation de jour peut être proposé.

L’efficacité de l’administration i.v. de bicarbonate de sodium ou de N-acétylcystéin a été remis en question par quelques études récentes.

Bibliographie

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