Insuffisance rénale et produit de contraste iodé

La plupart des produits iodés utilisés en radiologie s'éliminent par les reins et ils peuvent produire une perturbation transitoire de la fonction rénale.

La néphropathie induite par les agents de contraste désigne l'apparition d'une dysfonction rénale importante après administration intraveineuse de produits de contraste. Les mécanismes pathogéniques de la néphropathie induite par les agents de contraste ne sont pas connus avec certitude. L'évolution vers une insuffisance rénale terminale est rare.

Certains facteurs favorisent l'apparition d'une néphropathie induite par les agents de contraste: l'insuffisance rénale, le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, le myélome multiple, l'hypertension artérielle, la déshydratation, l'âge supérieure à 70 ans. Une bonne hydratation permet une élimination rapide du produit de contraste iodé et il est donc conseillé de bien boire avant et après les examens avec produit de contraste iodé.

La discrimination des patients à risque repose à la fois sur l'anamnèse et sur la mesure de la créatinine dans le sang. C'est pour cette raison que le radiologue peut demander au médecin traitant un contrôle des fonctions rénales par une analyse du sang avant d'effectuer un examen avec produit de contraste iodé.

Malheureusement, il n'y a pas de consensus sur la valeur seuil au-delà de laquelle le risque de développer une néphropathie est grand. Cette absence de consensus se reflète dans les différentes pratiques retrouvées aux États-Unis lors des examens de tomodensitométrie (Elicker, AJR 2006): 35% des radiologues utilisent la valeur de 1,5mg/dL, 27% la valeur de 1.7 mg/dL, et 31% 2.0mg/dl.

Différentes sociétés de radiologie (ACR, SFR) ont émis la recommandation suivante:
"Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn et/ou lorsque la créatininémie est supérieure à 200 μmoles/l, l'injection de produit de contraste iodé est a priori récusée en l'absence de nécessité absolue et un avis spécialisé est requis avant cette injection."
La clairance de la créatinine peut être calculée selon la formule de Cockcroft et Gault :
Cl créat (ml/mn) = 1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (μmoles/l) chez l'homme
Cl créat (ml/mn) = 1,04 x (140-âge) x poids / créat plasm (μmoles/l) chez la femme
(Fin de citation)

Dés lors, parce qu'il n'y a pas de données dans la littérature ni de consensus sur la définition de l'insuffisance rénale lié aux produits de contraste iodés, une attitude possible est:

Patient Clairance de la créatinine (C et G) Injection i.v. contraste iodé
Urgence absolue Indifférent Oui
Hospitalisé Inférieure à 30ml/mn Non (*)
Hospitalisé Supérieure à 30ml/mn Oui
Ambulatoire Inférieure à 30ml/mn Non (*)
Ambulatoire Comprise entre 30 et 60ml/mn Non (**)
Ambulatoire Supérieure à 60ml/mn Oui

* = possible seulement après discussion bénéfice/risque
** = possible selon dossier si connu ou après discussion

Dans certaines situations, avant l'examen, le radiologue pourra être amené à prescrire un traitement (acétylcystéine par exemple) pour diminuer les risques de survenue d'une néphropathie induite par les produits de contraste. Il n'y a pas de consensus sur cette pratique.

Bibliographie :

• Katzberg RW, Barrett BJ. Risk of iodinated contrast material--induced nephropathy with intravenous administration. Radiology. 2007 Jun;243(3):622-8.
• Elicker BM, Cypel YS, Weinreb JC. IV contrast administration for CT: a survey of practices for the screening and prevention of contrast nephropathy. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jun;186(6):1651-8.
• Rao QA, Newhouse JH. Risk of nephropathy after intravenous administration of contrast material: a critical literature analysis. Radiology. 2006 May;239(2):392-7. Comment in: Radiology. 2007 May;243(2):606; author reply 606.
• Barrett BJ, Parfrey PS. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 354:379, January 26, 2006
comments: N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1853-5; author reply 1853-5.
• PA Poletti, P Saudan, A Platon et al. IV N-Acetylcysteine and Emergency CT: Use of Serum Creatinine and Cystatin C as Markers of Radiocontrast Nephrotoxicity. AJR 2007; 189:687-692. Comment in: AJR Am J Roentgenol. 2008 Mar;190(3):W224; author reply W225.
• Huber W, Eckel F, Hennig M, Rosenbrock H, Wacker A, Saur D, Sennefelder A, Hennico R, Schenk C, Meining A, Schmelz R, Fritsch R, Weiss W, Hamar P, Heemann U, Schmid RM. Prophylaxis of contrast material-induced nephropathy in patients in intensive care: acetylcysteine, theophylline, or both? A randomized study. Radiology. 2006 Jun;239(3):793-804. Comment in: Radiology. 2007 Dec;245(3):918-9; author reply 918-9.
• Barrett BJ, Parfrey PS. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med. 2006 Jan 26;354(4):379-86. Comment in: N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1853-5; author reply 1853-5. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1853-5; author reply 1853-5. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1853-5; author reply 1853-5. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1497-8; author reply 1499-500.
• Marenzi G, Assanelli E, Marana I, Lauri G, Campodonico J, Grazi M, De Metrio M, Galli S, Fabbiocchi F, Montorsi P, Veglia F, Bartorelli AL. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J Med. 2006 Jun 29;354(26):2773-82. Comment in: N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1497-8; author reply 1499-500. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1498-9; author reply 1499-500. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1498; author reply 1499-500. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1499; author reply 1499-500.