Radiographie des poumons: indications, limitations et technique
Indications
Un des examens radiologiques le plus fréquemment demandé en médecine ambulatoire ou hospitalière est la radiographie des poumons. Généralement, un simple cliché de face du thorax est requis par le médecin référent et il est suffisant, dans la plupart des cas, pour répondre aux questions posées au radiologue.
Les principales indications mentionnées dans les demandes de radiographie du thorax sont:
• recherche de foyer pulmonaire infectieux
• investigation de douleurs thoraciques (afin d'écarter ou d'affirmer la présence d'une pathologie pleuropulmonaire type pneumothorax, épanchement pleural, etc.)
• bilan initial d'une dyspnée
• recherche de tumeur primaire ou secondaire/bilan oncologique
• médecine du travail (embauche et autres contrôles professionnels)
• suivi de patients des soins intensifs (contrôle après intubation, patients sous ventilation mécanique et à haut risque de barotraumatismes, syndrome de détresse respiratoire aiguë).
Limitations
L'image obtenue lors d'une radiographie du thorax correspond à une superposition de l'ensemble des structures thoraciques (os, parenchyme pulmonaire, muscle, etc.). Dès lors, les petites lésions sont peu visibles (surtout si elles sont peu contrastées) et des plages pulmonaires peuvent être inexplorées.
Les "zones aveugles" des clichés du thorax (c'est-dire les espaces où une anomalie radiologique peut ne pas être visible) sont bien connus :
• la région rétro cardiaque (espace postérieur au cœur )
• la fenêtre aorto-pulmonaire
• les bases pulmonaires (les régions postéro-diaphragmatiques).
Dans ces régions les anomalies ne sont détectés que lorsqu'elles ont une taille suffisament importante, c'est-à-dire tardivement.
La scanner (tomodensitométrie) thoracique a un pouvoir de détection des lésions qui est supérieur à celui d’une radiographie du thorax. Néanmoins, c’est un examen irradiant, pouvant nécessiter l’injection de contraste, et qui est coûteux. Pour toutes ces raisons, le cliché du thorax est un cliché de débrouillage obligatoire dans le bilan initial d’une pathologie thoracique.
La radiographie du thorax ne permet pas d'identifier des pathologies vasculaires thoraciques comme l'embolie pulmonaire ou la dissection de l'aorte thoracique. La recherche de ces pathologies nécessite l'emploi du scanner avec injection intra veineuse de produit de contraste iodé.
Analyse des clichés thoraciques
La radiographie du thorax permet de connaître la taille du cœur . L’index cardio-thoracique correspond au rapport entre la plus grande largeur de la silhouette cardiaque et la plus grande largeur du thorax. Ce rapport est normalement inférieur ou égal à 0,50. Un index élevé est en faveur d'une cardiomégalie.
L'image radiologique obtenue est fonction de l'absorption des rayons X par les différents tissus. Les structures osseuses absorbent le plus les rayons X et ils apparaîtront de couleur blanche (tonalité calcique). L'absorption des rayons X par les vaisseaux et le cœur est importante (mais moindre que l'os) et ces structures apparaîtront de couleur gris clair (tonalité hydrique). La graisse apparaîtra de couleur gris foncé. L’air absorbe peu les rayons X et apparaitra noir.
Les lésions apparaissent comme des anomalies de densité en position anatomique inhabituelle. Ces lésions peuvent être de couleur noire (en langage médical: hyperclarté) et correspondre par exemple à des bulles d'emphysème, une caverne tuberculeuse, etc. Les lésions peuvent aussi être de couleur blanche (en langage médical: opacité) et correspondre à un foyer infectieux, une tumeur primaire ou secondaire.
De nombreuses pathologies pulmonaires ont la même apparence radiologique, de sorte que l'interprétation des clichés thoraciques nécessite la connaissance du dossier médical du patient. Il est donc impératif qu'un examen clinique soit effectué avant toute demande de radiographie du thorax et que tous les renseignements médicaux soient communiqués au mèdecin radiologue.
Technique
Le facteur d'agrandissement
L'image radiologique d'un organe est agrandi et cet agrandissement est d'autant plus important que l'organe est prés du tube à rayons X. C'est pour cette raison que les clichés standards de face du thorax sont réalisés en position debout, le tube à rayons X dirigé horizontalement, à une distance de 1m80 de la plaque. Ces conditions constantes permettent une comparaison entre des clichés thoraciques effectués à différentes périodes.
Radiographie du thorax de face
Le cliché de face est réalisé:
• en incidence postéro-antérieur (c'est-à-dire que les rayon X entrent par le dos et que la paroi antérieure du thorax est appuyée contre la plaque)
• en position debout (un niveau hydro-aérique correspondant à l'estomac est visible sous l'hémidiaphragme gauche)
• de face (équidistance entre les apophyses épineuses et l'extrémité interne des deux clavicules)
• en inspiration profonde (visualisation des 6 premiers arcs costaux antérieurs ou de 10 arcs costaux postérieurs)
• avec un contraste permettant d’apprécier correctement le parenchyme pulmonaire, les hiles et le médiastin
• avec un centrage correct et l'intégralité des deux plages pulmonaires parfaitement démontré.
Radiographie en expirium
Ce cliché complémentaire permet de rechercher un piégeage (présence d'un corps étranger radio transparent par exemple) ou un petit pneumothorax.
Radiographie de profil
Le cliché de profil est réalisé dans les conditions suivantes:
• en position debout
• le coté gauche du malade appuyé contre la plaque. (Dans ces conditions, le sternum est vu de profil. Compte tenu du facteur d'agrandissement, les côtes gauches (plus proches de la plaque) sont plus petites que les côtes droites)
• Les bras relevés en avant et en haut ne se projettent pas sur le thorax.
• un contraste permettant d’interpréter le médiastin, les hiles et le parenchyme pulmonaire.
Radiographie du thorax au lit
En principe, ce cliché n’est réalisé que si la station verticale est impossible. Pour ce type de cliché, le faisceau de rayons X a une incidence antéro-postérieure (c'est-à-dire que les rayon X entrent par le ventre et que le dos est appuyée contre la plaque). La distance patient-tube est diminuée de sorte que la silhouette cardiaque apparaît agrandi tout comme la trame vasculaire. Un grand nombre de ces clichés sont réalisés avec des appareil mobiles. Le déploiement de cet appareil varie selon le TRM de sorte que la distance tube-patient n'est jamais constante. Les lits et leurs dossiers peuvent être surélevées. Autant dire que la comparaison entre clichés d'un même patient est très difficile.
