La Metformine est un agent oral hypoglycémiant, de la classe des biguanides, souvent utilisé chez patients diabétiques qui ne sont pas insulino-dépendants. Ce médicament entraîne rarement une hypoglycémie. Par contre, dans certaines situations bien identifiées, il expose à un risque de complication grave : l'acidose lactique.
La metformine n'est pas métabolisée et elle est excrétée dans l'urine. Près de 90% de la dose absorbée est éliminé par cette voie durant les 24 premières heures. La metformine n'est pas un médicament néphrotoxique et aucune interaction avec les produits de contraste iodé n'est rapportée dans la littérature médicale.
La metformine diminue la production de glucose par le foie en interférant avec la néoglucogenèse via une diminution de la captation des lactates. La metformine semble aussi augmenter la captation du glucose par les muscles. Si la metformine diminue l'absorption intestinale du glucose, elle provoque aussi une hyperproduction de lactates par l'intestin.
Chez l'homme, une élévation de l'acide lactique peut résulter d'une production accrue de lactate (hypoxie tissulaire par exemple) et/ou d'un blocage de la captation hépatique.
Un métabolisme anaérobique augmenté peut se retrouver dans les situations suivantes:
• infarctus du myocarde récent
• insuffisance cardiaque
• insuffisance respiratoire
L'incapacité du foie à métaboliser des lactates se rencontre dans des états comme:
• l'insuffisance hépatique grave (hépatite, cirrhose)
• l'éthylisme chronique;
• le choc en particulier septique ou cardiogénique avec foie cardiaque aigu
L'accumulation de metformine dans l'organisme entraîne une augmentation de la production d'acide lactique. Pratiquement, on ne rencontre cette accumulation de metformine qu'en présence d'une insuffisance rénale. Les produits de contraste iodé peuvent provoquer des perturbations transitoires de la fonction rénale. Un état de déshydratation ou certaines associations médicamenteuses comprenant un diurétique, des AINS ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion sont aussi des facteurs de risque. Il est donc d'usage de stopper temporairement la metformine.
En Europe, la Metformin est stoppé le jour de l'examen et pour une durée de 48h. Le traitement est réintroduit après contrôle de la fonction rénale. Aujourd'hui, il n'est plus recommandé de l'interrompre 48 heures avant l'examen.
Note:
L'American College of Radiology (ACR) a une position légèrement différente. L'ACR propose une stratification de la population à risques et l'attitude diffère selon les catégories: catégorie 1: fonction rénale normale et aucune comorbidité connue; catégorie 2: fonction rénale normale et comorbidité(s) connues; catégorie 3: dysfonction rénale et comorbidité(s) rénale(s) connues. Les experts de l'ACR estiment que le risque est faible pour les patients de la catégorie 1, ce qui peut ouvrir la possibilité d'adapter les règles européennes en cas de demande motivée d'un diabétologue / médecin référent pour les patients de cette catégorie 1.
Noms commerciaux des composés contenant de la metformine: Glucophage®, Glucinan®, Stagid® et les génériques (Voir Vidal, Compendium, etc.).
Chez un patient ambulatoire. Vraisemblablement, la fonction rénale était normale et aucune des comorbidités décrites ci-dessus n'était présente. Le patient peut être adressé au médecin traitant pour suivi clinique et contrôle de la fonction rénale.
Chez un patient hospitalisé. L'examen a été réalisé le plus souvent en urgence, le traitement de metformine et la présence de facteurs de risques n'étaient pas connus. La situation est un peu plus sérieuse et l'attention du médecin référent est attirée sur les risques d'acidose lactique. Surveillance clinique et de la fonction rénale
• Goergen SK, Rumbold G, Compton G, Harris C. Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin. Radiology. 2010 Jan;254(1):261-9. Comment in: Radiology. 2010 Jan;254(1):20-1.
• American College of Radiology (ACR). Manual on contrast media, version 6. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. Vu le 22.05.2010.
• Gupta R. Use of intravenous contrast agents in patients receiving metformin. Radiology. 2002 Oct;225(1):311-2; author reply 312.
• Henry WD. Metformin hydrochloride in patients undergoing myelography. AJR Am J Roentgenol. 2002 May;178(5):1289; author reply 1289. Comment on: AJR Am J Roentgenol. 2001 Sep;177(3):713.
• Smith RR. Myelographic complications associated with drug interactions. (answer to question) AJR 2001;177:713.
• Bush WH Jr, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage) therapy and the risk of lactic acidosis: change in FDA-approved package insert. ACR Bulletin 1998;54(3):15
• Rasuli P, French GJ, Hammond DI. Metformin hydrochloride all right before, but not after, contrast medium administration. Radiology. 1998 Nov;209(2):586-7. Comment on: Radiology. 1995 Nov;197(2):545-6. Radiology. 1995 Nov;197(2):545.
• Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med 1996;334:574-579.
• Pond GD, Smyth SH, Roach DJ, Hunter G. Metformin and contrast media: genuine risk or witch hunt? Radiology. 1996 Dec;201(3):879-80. Comment on: Radiology. 1995 Nov;197(2):545. Radiology. 1995 Nov;197(2):545-6.
