Radiographie de l'abdomen: indications, limitations et technique

Indications et limitations

Aujourd'hui, le nombre de radiographies de l'abdomen demandé dans le cadre d'investigation de douleurs abdominales n'est pas très important. Cette attitude est justifiée parce que les clichés de l'abdomen ne permettent généralement pas d'aboutir à un diagnostic positif. L'image obtenue lors d'une radiographie de l'abdomen correspond à une superposition d'organes solides entourés de gaz digestifs. Les différences de contrastes entre les divers organes solides sont faibles. Sur un abdomen sans préparation (ASP), la présence d'un effet de masse ne peut se détecter que par un déplacement des lignes graisseuses entourant ces organes solides. Par ailleurs, la présence de gaz digestifs peut masquer la présence de tels déplacements. Dans ces conditions, l'abdomen sans préparation ne permet de découvrir que des effets de masse ayant une taille suffisamment grande. Pour ces mêmes raisons, la détection de petits calculs urinaires radiopaques peut s'avérer difficiles voire impossibles. L'analyse des gaz digestifs extradigestifs peut se révéler compliquer en raison du chevauchement, de l'empilement d'anses intestinales. Vu ses performances diagnostiques faibles, l'ASP a été quasiment abandonné au profit de l'échographie et de l'imagerie en coupes (scanner, IRM).

Les schémas d'investigations des pathologies abdominales utilisés dans les services d'urgence permettent de comprendre la place de l'ASP dans les techniques d'imagerie abdominale...

Lors d'une forte suspicion clinique de perforation intestinale, d’occlusion intestinale, d'ischémie intestinale, de rupture d'anévrisme de l'aorte, les patients vont directement au scanner. Il en est de même pour les patient ayant subi un traumatisme à haute cinétique

Sinon, les principales demandes d'imagerie abdominale sont motivés par:
• la recherche de calculs vésiculaires: seulement 20% de ceux-ci sont possiblement radiopaques (c'est-à-dire visibles sur un ASP). Ces mêmes calculs radiopaques ont souvent une taille trop petite pour être visible sur une radiographie et, très souvent, ils sont masqués par des gaz digestifs. La performance de détection des calculs vésiculaires par l'ASP est faible. La recherche de calcul vésiculaire s'effectue par échographie. La recherche de calculs cholédociens s'effectue par IRM.
• cholécystite: l'épaississement des parois de la vésicule biliaires ainsi que le remaniement périvésiculaire ne sont pas visibles sur un abdomen sans préparation. Le diagnostic de cholécystite ne peut pas être effectué sur un ASP. La mise en évidence de cette pathologie se fait par échographie (alternative: scanner)
• pancréatite aigu: cet organe n'est pas visible sur un ASP. L'indication à un scanner est évidente.
• colique néphrétique: 80% des calculs urinaires sont de tonalité calcique. La dilatation de l'uretère n'est pas démontrée sur un ASP. Les calculs urinaires peuvent être masqués par des gaz digestifs. L'examen de choix est l'uroscanner (alternative: échographie si patiente enceinte)
• appendicite: cette structure n'est pas visible sur une radiographie de l'abdomen. La recherche s'effectue par échographie ou scanner selon corpulence du patient
• diverticulite: les diverticules et l'inflammation péridiverticulaire ne sont pas visibles sur un ASP. Le scanner permet de réaliser le diagnostic avec fiabilité.

Dès lors, l'emploi de l'ASP dans les investigations de douleurs abdominales, devient minime. Les principales indications mentionnées dans les demandes de radiographie de l'abdomen sont:
• recherche de pneumopéritoine (si embouteillage au scanner ou suspicion clinique faible). Néanmoins de nombreuses études ont montrés que 50% des petits pneumopéritoines étaient manquées par l'ASP.
• localisation de corps étranger
• contrôle d'un iléus
• suivi de calcul urinaires ou contrôle après lithotripsie
• contrôle position de cathéter.

Technique

Les renseignements cliniques déterminent la technique de réalisation des ASP.

Abdomen sans préparation debout

• rayon horizontal - face
• le patient est debout
• le volume exploré s'étend depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu'au bord supérieur des branches pubiennes.

Abdomen sans préparation couché

• rayon vertical
• le patient est couché (décubitus dorsal)
• le volume exploré s'étend depuis la région abdominale supérieure (comprenant l'intégralité des aires rénales) jusqu'à la symphyse pubienne.

Abdomen: décubitus latéral gauche

• rayon horizontal.
• patient couché sur le côté gauche • le but de cet incidence est de faire monter l'air extra-digestif (pneumopéritoine) dans le flanc droit et le plaquer contre la paroi abdominale.

Autres liens à consulter

Radioanatomie de l'abdomen
Pathologies abdominales