Appendicite aiguë

L'appendice

L’appendice est une structure tubulaire borgne qui naît du caecum. Histologiquement, l'appendice a les mêmes 4 couches que le côlon. Chez l'adulte, la fonction de l'appendice n'est pas connue.

Les variations anatomiques dans la localisation de l'appendice

La base de cet appendice se trouve dans la fosse iliaque droite et est implantée sur la face postéro-médiale du caecum. Il existe de nombreuses variantes de la norme de telle sorte que l’extrémité de l’appendice peut être tout aussi bien retrouvée en dessous du foie que dans le pelvis.

Ces variations anatomiques ont deux implications importantes :
• une possible incapacité de l’échographie à visualiser l’appendice.
• une variation dans la symptomatologie générée par l'inflammation de l'appendice.

Appendicite aiguë: définition

Appendicite signifie inflammation de l’appendice. Le diagnostic définitif d’appendicite aiguë est posé par l’examen au microscope de l'appendice. Le diagnostic est établi lorsqu’une infiltration de globules blancs (leucocytes polymorphonucléaires) est mise en évidence dans la paroi appendiculaire (muscularis propria).

Les signes cliniques

Classiquement (moins de la moitié des cas), l’appendicite aiguë se manifeste par une anorexie, par des douleurs abdominales centrales (périombilicales) qui migrent dans la fosse iliaque droite. L’intensité de la douleur augmente progressivement pendant les 24 premières heures.

Clairement les signes cliniques varient selon la localisation anatomique de l’appendice:
• Lorsque l'extrémité de l'appendice enflammé se trouve dans la région sous-hépatique, les douleurs seront localisées dans l'hypochondre droit et pourront simuler celles d’une cholécystite.
• Lorsque l'extrémité de l'appendice enflammé est de situation pelvienne et accolée à la vessie, les douleurs engendrées pourront évoquer une cystite; Si l'appendice est accolé au sigmoïde, celles d’une diverticulite ; Si l'appendice se trouve près de l'ovaire, celles d’une salpingite ; etc.

Les examens de laboratoire

La présence d'une leucocytose (nombre augmenté de globules blancs), d'une CRP élevée, en présence d'une symptomatologie typique, renforcent une suspicion d'appendicite aiguë. Néanmoins ces examens sanguins sont non spécifiques car des valeurs augmentées peuvent se retrouver au cours de n'importe quelle infection. Par ailleurs, l'absence de leucocytose n'écarte pas le diagnostic d'appendicite aiguë.

Les examens radiologiques

Les appareils des radiologues ne permettent pas de détecter une infiltration de cellules inflammatoires de la paroi de l’appendice car le pouvoir de résolution des appareils radiologiques est de l'ordre de 5mm-1cm. L'infiltration de la paroi de l'appendice par des cellules inflammatoires a tendance à augmenter l’épaisseur de la paroi appendiculaire et les radiologues s’appuient sur des critères d’épaisseur de la paroi pour poser le diagnostic d’appendicite aigü. Ces critères sont déterminés par des méthodes statistiques et peuvent ne pas refléter la réalité. Cette augmentation d'épaisseur est non spécifique et peut se rencontrer dans d’autres pathologies (Maladie de Crohn par exemple, typhlite, etc.). Par ailleurs, les différentes techniques de radiologie ne permettent pas toujours de visualiser l’appendice (variante anatomique par exemple).

Diagnostic d'appendicite aiguë?

L’appendicite aiguë est essentiellement suspectée sur la base de la symptomatologie (douleurs de la fosse iliaque droite).

La suspicion peut être étayée par des :
• examens de laboratoire (la présence de signes infectieux est un argument en faveur d’une appendicite aiguë)
• examens radiologiques comme l'échographie, le scanner ou l'IRM (la mise en évidence d’un appendice à paroi très épaissie est en faveur d’une appendicite aigü).
Mais il n'y a pas de test spécifique indicatif d'une appendicite aiguë...

Lorsque la symptomatologie est batarde, les examens sanguins et radiologiques sont non concluants, le patient est gardé en observation.

Lorsque le diagnostic d’appendicite aiguë devient probable, le patient est préparé en vue d’une intervention chirurgicale. L'appendice est réséqué. L'examen au microscope de la pièce opératoire confirme ou infirme la suspicion.