Tumeurs malignes de l'œsophage

Les différents cancers de l’œsophage

Quatre-vingt-dix pour-cent des cancers œsophagiens se répartissent en deux catégories: les carcinomes épidermoïdes, et les adénocarcinomes. Dans les dix pour cent restants, on peut retrouver des sarcomes (léiomyosarcome par exemple), des métastases (sein, poumon) voire des lymphomes.

Les carcinomes épidermoïdes sont le plus souvent retrouvés dans le tiers proximal ou le tiers moyen de l'œsophage. Ce type de tumeur de l'œsophage est associé à une addiction étylotabagique.

Les adénocarcinomes de l'œsophage sont le plus souvent localisés au 1/3 distal de l'œsophage. Le reflux gastroœsophagien chronique transforme les cellules de revêtement normal de l’œsophage en des cellules de type intestinal, ce qui peut induire à la longue des transformations malignes.

Le cancer de l'oesophage peut se propager à d'autres structures:
• par extension locale
Une tumeur œsophagienne peut envahir le médiastin par contiguité car il n'y a pas de barrière anatomique (séreuse) autour de l'œsophage. Cet envahissement local peut être à l'origine de fistule œsobronchique.
• par voie lymphatique
Les tumeurs localisées dans le 1/3 supérieur de l'œsophage métastatisent dans les ganglions lymphatiques cervicaux; les tumeurs du 1/3 moyen vers les ganglions lymphatiques trachéobronchiques, paratrachéaux et médiastinaux; les tumeurs du 1/3 inférieur vers les ganglions gastriques et cœliaques.
• par voie hématogène
Les sites de métastatisation le plus courant sont: le foie, les poumons, l'os, les surrénales, les reins et le cerveau (par fréquence d'apparition décroissante).

Facteurs de risque

Carcinome épidermoïde :
• Addiction éthylo-tabagique
• Modifications de la muqueuse œsophagienne consécutive à l’ingestion de caustique
• Achalasie (trouble de la motricité œsophagienne)
• La tylose ou kératose palmo-plantaire
• Syndrome de Plummer-Vinson (syndrome associant anémie sidéropénique et présence de membranes œsophagiennes).

Adénocarcinome :
• Reflux gastro-œsophagien
• Œsophage de Barrett.

Symptomatologie

• Dysphagie (sensation de gêne ou d’obstacle à la progression des aliments, se manifestant d’abord lors d’ingestions d’aliments solides puis, progressivement, lors de prises de liquides).
• Odynophagie (douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage, mais sans sensation de blocage de l’alimentation).

Diagnostic

Le cancer de l’œsophage se présente le plus souvent comme une plaque (un épaississement de la paroi) prenant en partie ou en totalité la circonférence de la lumière œsophagienne. Parfois, il se présente comme une masse faisant saillie à l’intérieur de l’œsophage. Le cancer de l’œsophage est généralement détecté au cours d’une gastroscopie. Lors de cet examen, un prélèvement de tissu est effectué dans la lésion. L’échantillon est traité (coloration, immunohistochimie, etc.) et est examiné au microscope. Le diagnostic définitif de tumeur maligne est posé par la détection au microscope de cellules cancéreuses (examen anatomopathologique).

Le diagnostic est établi en réalisant des biopsies au cours d'une endoscopie. Le tissu prélevé est traité (coloration, immunohistochimie, etc.) et est examiné au microscope.

Le pronostic des patients varie selon le stade de la maladie au moment du diadnostic initial. Le stade la maladie est établie au moyen des examens suivants: scanner thoracoabdominal, échoendoscopie et PET-CT.

Contrairement à l’endoscopie, le scanner n’est pas une technique sensible (performante) dans la détection des tumeurs œsophagiennes (qu’elles soient visibles sous forme d’un épaississement de la paroi œsophagienne ou non). Par contre, c’est la technique de choix pour évaluer l’extension à distance de la tumeur (métastases hépatiques, métastases pulmonaires, adénopathies métastatiques médiastinales).

L’échoendoscopie permet d'apprécier la profondeur de l'infiltration tumorale dans la paroi œsophagienne (extension locale).

Le PET est utile dans la détection des adénopathies métastatiques.

Traitement

La résection chirurgicale est actuellement le meilleur traitement pour les patients dont la tumeur est localement non avancée et sans métastase à distance. Selon le stade de la maladie, radiothérapie et chimiothérapie peuvent être associées. Les patients avec une maladie localement avancé ont un pronostic sombre. Des traitements palliatifs sont proposés aux patients ayant des métastases à distance.

Cas illustratifs

Deux cas vous sont présentés sur cette page afin d'illustrer les performances médiocres du scanner dans la détection primaire des cancers œsophagiens.
Cas 1: le cancer œsophagien n'est appréciable que sous la forme d'un minime épaississement de la paroi de l'œsophage.
Cas 2: le cancer œsophagien est visible comme un effet de masse.

Take Home Message : Le diagnostic de cancer est établi sur la base d'un examen endoscopique et des constatations anatomopathologiques. Le scanner n'est utile que pour rechercher la présence de métastases à distance.

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    Cancer de l'œsophage. Cas 1. Image 1. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Nodule attenant à un épaissement de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche
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    Cancer de l'œsophage. Cas 1. Image 2. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Nodule attenant à un épaissement de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.
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    Cancer de l'œsophage. Cas 1. Image 3. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Épaissement de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.
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    Image 4. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Épaissement de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.
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    Image 5. Cas 1. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Épaissement de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.
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    Cancer de l'œsophage. Cas 2. Image 6. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Épaissement de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.
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    Cancer de l'œsophage. Cas 2. Image 7. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Épaissement nodulaire de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.
  • tumeur-oesophage-3
    Cancer de l'œsophage. Cas 2. Image 8. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Épaissement nodulaire de la paroi œsophagienne (tumeur). 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.
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    Cancer de l'œsophage. Cas 2. Image 9 de 9. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. Flèche, Épaissement nodulaire de la paroi œsophagienne (tumeur) rétrécissant la lumière de l'œsophage. 1, Poumon droit. 2, Poumon gauche.

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