Rupture traumatique de la rate.

Généralités

La rate est un organe fréquemment lésée au cours des traumatismes de l'abdomen. Les lésions traumatiques de la rate peuvent être isolées ou associées à d'autres lésions intra abdominales. Lors d'un traumatisme, les lésions spléniques résultent le plus souvent d'un choc direct contre le gril costal. Les lésions spléniques traumatiques peuvent se manifester par des douleurs de l'hypochondre gauche accompagnées par un tableau d'hypovolémie plus ou moins bruyant.
Les lésions traumatiques de la rate peuvent être à l'origine d'hémorragies cataclysmiques. Pour cette raison, la rate était autrefois systématiquement enlevée lorsque des lésions traumatiques étaient détectées ou soupçonnées. Avec l'avènement du scanner, les chirurgiens se sont rendu comptes qu'il devenait facile de détecter les hémorragies intrapéritonéales et les lésions spléniques. Par ailleurs, la littérature médicale fait état de complications infectieuses (OPSI=Overhelming postsplenectomy infection=infections graves avec évolution rapide vers la défaillance de multiples organes) et de complications thromboemboliques après splénectomie totale. Dés lors, selon le cas, une approche plus conservatrice est tentée: suture, filet de compression, embolisation, observation. La sélection des cas appropriés est déterminée par le jugement clinique du chirurgien qui, entre autres éléments, a à sa disposition le bilan tomodensitométrique des lésions.

Lésions traumatiques de la rate et scanner

La détection des lésions traumatiques nécessite une injection intra veineuse de contraste. En phase portale, les lacérations spléniques apparaîtront sous formes de zones hypodenses linéaires serpigineuses. L'hématome sous-capsulaire se manifeste comme une collection liquidienne, en forme de croissant, qui indente le relief de la rate. Les lacérations spléniques s'accompagnent d'un hémopéritoine plus ou moins important et l'on peut détecter du liquide libre autour de la rate, du foie, dans les gouttières cliniques et le cul-de-sac recto-vésical.

Cas illustratif:

Renseignements cliniques: Jeune motard, sortie de route dans un virage. Retrouvé inconscient, en contrebas de la route. Tableau d'hypovolémie «modéré» (dixit le médecin du SAMU). Le patient est transporté directement au scanner.

Commentaires:
Diagnostic: Lacérations multiples et complexes de la rate. Fracture de la rate passant par le hile/pédicule vasculaire. Saignements actifs. Important hémopéritoine. Pas de lésion cérébrale, thoracique ou d'autres organes intra abdominaux.
Au cours de l'examen tomodensitométrique, le patient est passé de la catégorie «hémodynamiquement stable avec réanimation» à la catégorie «instable» de sorte qu'il a été conduit au bloc opératoire d'urgence pour y subir une splénectomie.

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    Scanner abdominal, coupe axiale aprês injection intra veineuse de contraste, image 1. 1, Foie. 2, Hémopéritoine. 3, Corps vertébral. Flèche, Saignement actif.
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    Scanner abdominal, coupe axiale aprês injection intra veineuse de contraste, image 2. 1, Foie. 2, Hémopéritoine. 3, Veine porte. 4, Fracture rate. Flèche, Saignement actif.
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    Scanner abdominal, coupe axiale aprês injection intra veineuse de contraste, image 3. 1, Hémopéritoine. 2, Foie. 3, Veine cave inférieure. 4, Aspect laminaire de l'hémopéritoine indicatif de saignements d'âges différents. Flèche, Saignement actif.
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    Scanner abdominal, coupe axiale aprês injection intra veineuse de contraste, image 4. 1, Estomac. 2, Vésicule biliaire. 3, Foie. 4, Rein droit. 5, Pancréas. 6, Rein gauche. 7, Rate. Flèche, Saignement actif.x
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    Scanner abdominal, coupe axiale aprês injection intra veineuse de contraste, image 5. 1, Aile iliaque droite. 2, Côlon. 3, Sacrum. 4, Aile iliaque gauche. h, Hémopéritoine.
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    Scanner abdominal, coupe coronale aprês injection intra veineuse de contraste, image 6. 1, Foie. 2, Veine cave inférieure. 3, Aorte. 4, Vessie. 5, Tête fémorale gauche. 6, Aile iliaque gauche. h, hémopéritoine. Du sang se trouve dans toute la cavité péritonéale: autour de la rate et du foie, dans les gouttiêres coliques droites et gauche ainsi que dans le cul-de-sac recto-vésical.
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    Scanner abdominal, coupe coronale aprês injection intra veineuse de contraste, image 6. 1, Foie. 2, Veine cave inférieure. 3, Aorte. 4, Vessie. 5, Tête fémorale gauche. 6, Aile iliaque gauche. h, hémopéritoine. Du sang se trouve dans toute la cavité péritonéale: autour de la rate et du foie, dans les gouttiêres coliques droites et gauche ainsi que dans le cul-de-sac recto-vésical.
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    Scanner abdominal, coupe coronale aprês injection intra veineuse de contraste, image 8. 1, Hémopéritoine. 2, Foie. 3, Poumon droit. 4, Rein droit. 5, Corps vertébral. 6, Muscle psoas gauche. 7, Côlon. 8, Rate. Flèche, Saignement actif.
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    Scanner abdominal, coupe coronale aprês injection intra veineuse de contraste, image 9. 1, Hémopéritoine. 2, Foie. 3, Poumon droit. 4, Rein droit. 5, Grand trochanter (gauche). 6, Aile iliaque (gauche). 7, Rate. Flèche, Saignement actif.
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    Scanner abdominal, coupe coronale aprês injection intra veineuse de contraste, image 10 de 10.
    1, Hémopéritoine. 2, Foie. 3, Poumon droit. 4, Rein droit. 5, Muscle psoas droit. 6, Corps vertébral. 7, Rein gauche. 8, Rate. 9, Hématome sous-capsulaire. Flèche, Saignement actif.