Fracture de stress du fémur chez une personne âgée

Les fractures de stress du fémur sont bien décrites chez les athlètes. Par contre, la découverte de fractures de stress chez la personne âgée est beaucoup plus surpremante et son étiologie est parfois un peu plus énigmatique. Un tel cas vous est présenté ci-dessous et les différents diagnostics possibles sont présentés.

Cas clinique

Renseignements cliniques : Il s'agit d'une femme de 76 ans, veuve, hospitalisée pour des douleurs osseuses prédominant dans les fémurs proximaux.

Hormis une ostéoporose, cette patiente n'a pas d'antécédent chirurgicale ou médicale significatif. Cette ostéoporose a été diagnostiqué il y a plus de 10 ans sur la base de minéralométries osseuses. Elle a reçu un traitement dont les détails ne sont pas connus. Celui-ci aurait été interrompu il y a quelques années.

L'enquête nutritionelle montre un régime alimentaire pouvant être à l'origine de carences

Le bilan phospho-calcique sanguin montre une déficience en vitamine D.

Examens radiologiques demandés : Radiographie du bassin, des deux fémurs face et oblique, avec comme question posée au radiologue: ostéomalacie?

Les radiographies du bassin, et des fémurs montrent la présence de fractures de stress situé sur le bord externe des deux diaphyses fémorales. Pour visualiser les radiographies, cliquer sur l'icône ci-dessous.

ostéomalacie

Diagnostic différentiel

Du point de vue radiologique, le diagnotic d'ostéomalacie peut être posé avec un certain degré de confiance lorsqu'il existe des zones de Looser-Milkman. Ce sont de courtes lignes, de courtes encoches radiotransparentes situées dans le cortex, et perpendiculaires à l'axe des os longs. Ces lignes sont équivalentes à des fractures de stress.

Les stries de Looser-Milkman tendent à apparaître dans des sites caractéristiques comme le bord axillaire de la scapula, les côtes, le bord supérieur et le bord inférieur des branches pubiennes, le bord interne du col fémoral et le bord postérieur de l'ulna. Par ailleurs, ces pseudofractures sont le plus souvent bilatérales et symétriques.

Or, dans le cas présent, les pseudofractures sont situées sur le bord externe de la diaphyse fémorale (et non sur le bord interne du col fémoral).

Cette patiente a été traitée pendant de longues années pour son ostéoporose. Peut-être a-t-elle reçu des biphosphonates? De nombreux rapports ont montré qu'une telle thérapie pouvait être associée à des fractures par insuffisance généralement situé dans la diaphyse fémorale. L'aspect de ces pseudofractures est particulier: une ligne radiotransparente localisée dans un épaississement focal du cortex fémoral latéral, et de direction perpendiculaire au long axe fémoral.

Diagnostic radiologique : Fractures, par insuffisance, des deux diaphyses fémorales sur biphosphonates.

References

• Porrino JA Jr, Kohl CA, Taljanovic M, Rogers LF. Diagnosis of proximal femoral insufficiency fractures in patients receiving bisphosphonate therapy. AJR Am J Roentgenol. 2010 Apr;194(4):1061-4.
• Pitt JM. Rickets and Osteomalacia. In: Resnick D, ed. Bone and joint imaging. Philadelphia: Saunders,1989 : 589–602.