L’arthrite tuberculeuse est très rare. Elle est typiquement monoarticulaire et atteint le plus souvent les articulations des membres inférieurs comme les genoux ou les hanches. L’atteinte articulaire peut être secondaire à une inoculation, une invasion via un foyer adjacent d’ostéomyélite tuberculeuse ou peut résulter d’une dissémination hématogène.
Quelques livres médicaux ont une description radiologique de l’arthrite tuberculeuse que l’on pourrait qualifier d’un peu courte et péremptoire car elle donne faussement l’impression que le diagnostic de cette entité rare qu'est l’arthrite tuberculeuse est facile. C’est la fameuse triade (« Phemister triad » des anglosaxons) qui consiste:
• d’une « ostéoporose » périarticulaire
• d’érosions osseuses marginales
• d’une préservation de l’espace articulaire au stade initial.
Cette description ne rend pas compte de la réalité, à savoir de la difficulté du diagnostic d’arthrite tuberculeuse.
La littérature montre que le diagnostic exact n’est établi généralement qu’au bout de douzaines de mois (et c'est une moyenne). Ce nombre remet les pendules à l’heure!
La difficulté du diagnostic de cette maladie rare résulte :
• De manifestations cliniques très insidieuses et d’une clinique qui se « chronicise » doucement, gentiment; d’où retard dans les consultations et les investigations.
• D’une triade radiologique pas aussi spécifique que l’on a bien voulu le dire. Une atteinte fongique peut avoir un tableau radiologique similaire. Certaines arthrites « systémiques » peuvent, à leur début, n’atteindre qu’une seule articulation. On peut voir des érosions marginales dans l'arthrite rhumatoïde.
• D’une ponction articulaire ou de cultures et autres analyses qui reviennent négatives ou ... non concluantes.
• De l’absence de tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire connue chez le patient; d’un status immunitaire très souvent normal. De sorte qu’une étiologie tuberculeuse n’est pas celle que l’on évoque ou recherche en premier lieu.
La progression de la maladie se manifeste par l'apparition d'érosions de tailles conséquentes ainsi que d'un rétécissement graduel de l'espace articulaire. Elle s’accompagne d’une importante synovite. Il n'y a généralement pas d'apposition périostée. Initialement, le tableau IRM peut faire penser à une goutte, mais au fur et à mesure de l'évolution, le plus souvent, c'est une ostéonchondromatose synoviale, une synovite villonodulaire ou un synoviosarcome qui sont évoqués. Néanmoins, lorsque tous les éléments du dossier sont mis ensemble: l'évolution clinique, l'évolution radiologique (radiographies standards) et les résultats de l'IRM font très souvent évoquer le diagnostic.
A ce stade avancé, après l’IRM, une biopsie est généralement réalisée et réoriente le diagnostic.
Malheureusement, le traitement est tout aussi difficile et compliqué que le diagnostic. En l’absence de « guérison », le processus conduit à une oblitération de l’espace articulaire. L’évolution vers une ankylose osseuse est aussi bien documentée.
Ouvrier agricole de 45 ans, natif des Balkans, sans antécédent personnel, et en bonne santé habituelle. Notion de goutte familiale. Pas de voyage récent à l'étranger.
Tuméfaction, impotence fonctionnelle du coude d'apparition progressive. Pas de piste étiologique malgré des recherches tout azimuth. Evolution clinique et radiologique lentement péjorative. L'apparition d'« une masse des tissus mous » incite à demander une nouvelle IRM.
Les radiographies et l'IRM sont contemporaines !
Biopsie Granulomes gigantocellulaires posant le diagnostic différentiel d'une mycobactériose. Ziehl négatif.
Diagnostic final : Arthrite tuberculeuse.
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