La plupart des calculs naissent dans la vésicule biliaire et ont une taille suffisamment petite pour leur permettre de sortir spontanément de la vésicule, de franchir le canal cystique et d'atteindre le cholédoque. Malheureusement le point le plus étroit du cholédoque est le point de sortie vers le duodénum. Un petit calcul pourra s'évacuer spontanément dans le duodénum. Un plus gros calcul peut quant à lui s'impacter dans l'extrémité distale du cholédoque. La situation devient alors un peu plus sérieuse: le calcul impacté peut perturber le drainage des sécrétions du pancréas et provoquer une pancréatite aigüe; le calcul impacté peut bloquer l'écoulement de la bile et favoriser une infection (cholangite).
Le passage du calcul dans les points les plus étroits des voies biliaires se manifeste par des épisodes de douleurs intenses et accompagnés, lors de phénomènes de blocages intermittents, par des épisodes de jaunisse. C'est ce qu'on appelle la colique biliaire.
• échographie:
L'échographie est parfaitement capable de détecter une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Toutefois, les performances de l'examen ultrasonographique sont aléatoires quand à la caractérisation et la localisation d'un obstacle du cholédoque. Les surprojections digestives sont généralement à l'origine de ces faibles performances.
• Tomodensitométrie:
La tomodensitométrie met parfaitement bien en évidence une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Toutefois, la localisation exacte de l'obstacle et sa caractérisation sont parfois un challenge pour cette technique. La composition des lithiases cholédociennes est variable. Des calculs cholédociens pratiquement isodenses avec la bile ne seront pas détectés. A l'inverse, des calculs cholédociens fortement calcifiés seront plus facilement détectables. A ce jour, il n'y pas de publication scientifique prônant la tomodensitométrie comme technique d'imagerie de première intention dans la recherche des calculs cholédociens! Certains centres pratiquent des cholangiographies par tomodensitométrie et les performances de cette modalité semblent un peu plus fiables. Les avantages et inconvénients de cette technique sont discutés dans la rubrique "scanner".
• Imagerie par résonance magnétique (IRM):
La «cholangiographie» par résonance magnétique (cholangio-IRM) est une technique non invasive qui permet de démontrer avec une haute fiabilité la présence de calculs dans le cholédoque et, de ce fait, cette technique est devenu très populaire pour la détection des calculs cholédociens.
• Echoendoscopie
L'échoendoscopie permet de détecter, avec une haute exactitude, des petits calculs de moins de 3mm. Toutefois, c'est un examen invasif qui requiert une analgésie profonde/une anesthésie. Pour cette raison, c'est un examen généralement demandé en deuxième intention (après la cholangio-IRM).
• cholangio-pancréatographie rétrograde (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography):
La cholangio-pancréatographie rétrograde était la méthode de référence ("gold standard") pour localiser et caractériser des lésions obstructives du cholédoque. C'est une technique invasive qui fournit une imagerie de haute résolution. Elle nécessite une sédation. Elle peut dans de rare cas se compliquer par une perforation, une hémorragie ou même une pancréatite. Cette technique permet d'effectuer des gestes thérapeutiques comme une extraction de calculs et c'est dans cette optique-là qu'elle est prescrite aujourd'hui.
Note :
Il convient de préciser que le choix des techniques pour rechercher les calculs dans le cholédoque dépend aussi de :
• la disponibilité de l'IRM et de l'échoendoscopie
• l'expertise locale.
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