Exploration radiologique des voies biliaires (généralités)

Introduction

L'exploration des voies biliaires est le plus souvent effectuée à la recherche de calculs, d'une tumeur, de sténoses bénignes ou malignes, de variantes anatomiques/de malformations des voies biliaires.

Attention! Seulement 20% des calculs biliaires sont radio-opaques, de sorte qu'ils ne sont pas spontanément visibles sur une simple radiographie. Certaines techniques radiologiques exigent donc une opacification des voies biliaires pour la mise en évidence de ces calculs et ils apparaissent comme des défauts de remplissage sur les clichés radiologiques.

Pour des techniques comme l'ERCP, la cholangiographie percutanée, la cholangiographie par drain, le produit de contraste est instillé directement dans les voies biliaires (donc sans passer par les vaisseaux).
Pour la cholécystographie par voie orale, le produit de contraste est absorbé par voie orale (comme le non de cet examen l'indique). Le produit de contraste est excrété par le foie et va s'accumuler dans la vésicule biliaire. Certaines manœuvres peuvent permettent d'opacifier le cholédoque.
Pour la cholangiographie intraveineuse, le produit de contraste est administré par voie intraveineuse (comme le non de cet examen l'indique). Cet examen sert principalement à démontrer les voies biliaires. Il a connu un regain d'intérêt lors des débuts de la cholécystectomie par voie laparascopique afin de démontrer l'absence de calculs dans le cholédoque.
La cholécystographie par voie orale et la cholangiographie intraveineuse ont été largement supplantées par l'ultrasonographie et la cholangio-IRM de sorte qu'aujourd'hui l'utilisation de ces techniques est devenue exceptionnelle. Ces modalités ne sont plus décrites sur ce site.

D'autres examens n'utilisent pas de produit de contraste : l'échographie, l'échoendoscopie et la cholangio-IRM.

L'échographie trans-abdominale et l'imagerie par résonance magnétique des voies biliaires sont des examens non invasifs. Par contre, la cholangiographie percutanée, la cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique et l'échoendoscopie sont des techniques nécessitant une sédation profonde/anesthésie. Ce sont donc des examens invasifs nécessitant des indications précises.

L'échographie et la Cholangio-IRM sont des techniques décrites sur leurs pages respectives. Quelques renseignements succincts sur les autres techniques d'exploration des voies biliaires se trouvent sur cette page.

Cholangiographie par drain de Kehr

Lors d'une cholécystectomie compliquée, il peut arriver que les chirurgiens laissent en place un drain de manière à pouvoir vérifier après l'intervention la perméabilité et l'absence de calculs dans les voies biliaires. La cholangiographie par drain de Kehr consiste en une opacification des voies biliaires par le drain laissé en place. Aucune ponction/piqure n'est donc effectuée lors de cet examen. Une cholangiographie par drain est donc un examen très simple à réaliser et non douloureux.

Cholangiographie percutanée

Une ponction transcutanée d'un canal biliaire du foie est effectuée sous contrôle fluoroscopique. Une opacification antérograde des voies biliaires peut alors être réalisée. Lors de cet examen, il n'y a en principe pas visualisation du canal pancréatique. Cette procédure se déroule sous analgésie profonde / anesthésie et couverture antibiotique. Au cours de cet examen un geste thérapeutique comme une extraction de calculs, une dilatation ou une pose de stent peut être réalisé.

Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique (ERCP = endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

L'endoscope est introduit dans le tube digestif par la bouche. Il est positionné dans le cadre duodénal. Une canulation des voies biliaires est effectuée et permettra d'opacifier de manière rétrograde les canaux biliaires et le canal pancréatique. Cette procédure se déroule sous analgésie profonde / anesthésie. Lors de cet examen un geste thérapeutique comme une extraction de calculs peut être réalisé.

Echoendoscopie

Comme pour l'ERCP, L'endoscope est introduit dans le tube digestif par la bouche, mais cette fois-ci, il existe une sonde d'échographie miniaturisée fixée à l'extrémité de l'endoscope. L'introduction de cette sonde dans un canal permet de détecter des obstacles (calculs par exemple) ou des anomalies de la paroi (tumeur par exemple).

Indications/limitations de ces différentes techniques

Calculs

L'échographie est la technique la plus performante pour détecter les calculs localisés dans la vésicule biliaire. Par contre, cette technique connaît quelques limitations dans la recherche des calculs situés dans le cholédoque. Ces lacunes sont comblées par la cholangio-IRM. Cette modalité permet de détecter des calculs cholédociens de plus de 3mm. L'échoendoscopie est vraisemblablement l'examen de référence dans la recherche des calculs cholédociens, mais c'est un examen invasif.

Note :
l'examen tomodensitométrique (scanner à rayons X) n'est pas l'examen de choix dans la recherche des calculs des voies biliaires: seulement 20% des calculs sont détectés.
L'ERCP n'est plus guère utilisée comme outil diagnostic (bien que cela dépende de la disponibilité de l'IRM ou de l'échoendoscopie), mais est employé plutôt pour effectuer un geste thérapeutique : extraction de calculs cholédociens par sphinctérotomie. Comme le sphincter musculaire (papille) empêche le passage de calculs du cholédoque dans le duodénum, ce sphincter est sectionnée/fissurée au cours de cette procédure (d'où son nom).

Autres pathologies des voies biliaires/ pathologies du pancréas.

En général, le scanner ou l'IRM est effectué en première intention. S'il s'agit d'une pathologie tumorale, le scanner permet un bilan d'extension de la maladie (localisations à distance, possible invasion vasculaire, adénomégalie). L'échoendoscopie est ensuite demandée dans un deuxième temps et permet d'avoir des informations locales beaucoup plus précises.

Galerie de photos

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Cholangiographie endoscopique rétrograde.
  • Cholangiographie endoscopique rétrograde. Image 1.
    Cholangiographie endoscopique rétrograde. Image 1. Les défauts de remplissage dans le cholédoque correspondent à des calculs.1, Cholédoque. 2, Voie biliaire intra-hépatique. 3, Calculs. 4, Duodénum. 5, Endoscope.
  • radiologie_biliaire_2_fs
    Cholangiographie par drain de Kehr. Image 2. Le produit de contraste est injecté via le drain de Kehr. (1) . Il y a un bon passage de contraste dans le duodénum (2) et aucun calcul n'est visible dans le cholédoque (3) : tout va bien! 4, Voie biliaire intra-hépatique.
  • radiologie_biliaire_3_fs
    Cholangiographie par drain de Kehr. Image 3. Images 3 et 4: même patient. Intervention chirurgicale récente. Apparition d'un ictère. Le produit de contraste est injecté via le drain percutané (1) . Bonne opacification des voies biliaires intra-hépatiques. (2) et aucun calcul n'est visible dans le cholédoque (3) .
  • radiologie_biliaire_4_fs
    Cholangiographie par drain de Kehr. Image 4. Images 3 et 4: même patient. Absence de passage du produit de contraste dans le duodénum. Reflux dans le Drain. (1) . Cholédoque (2) . Voies biliaires intra-hépatiques (3) . Diagnostic: sténose distale du cholédoque.
  • radiologie_biliaire_5_fs
    Cholangiographie par IRM (Bili-IRM). Image 5 de 5. 1, Cholédoque. 2, Voie biliaire intra-hépatique. 3, Canal de Wirsung. 4, Présence d'un calcul dans le cholédoque. 5, Duodénum.