Pancréatite aiguë

Définition

La pancréatite aigüe est une inflammation du pancréas. Les enzymes produits par le pancréas vont être activés puis détruire le parenchyme pancréatique lui-même (autodigestion). Ce processus lésionnel peut se transmettre au tissu adjacent et des coulées inflammatoires peuvent même se propager jusqu'au petit bassin. Dans un petit pourcentage de cas, des perturbations circulatoires ou respiratoires graves peuvent survenir simultanément à ces phénomènes inflammatoires et nécessiter un traitement en soins intensifs.

L'inflammation du pancréas peut conduire à la formation d'abcès ou de collections liquidiennes comme les pseudokystes. La destruction du tissu adjacent au pancréas peut léser des vaisseaux et induire la formation de thromboses ou même de pseudoanévrismes.

Clinique

La pancréatite aigüe débute brutalement par des douleurs du creux épigastrique, périombilicales qui irradient dans le dos.

Laboratoire

Augmentation du taux sérique amylases et des lipases.

Causes

Les deux principales causes sont l'alcool et les calculs biliaires. D'autres causes beaucoup plus rares sont décrites dans la littérature: métaboliques (hypertriglycéridémie, hypercalcémie); infectieuse; médicamenteuses; malformation (pancréas divisum); iatrogène (ERCP); etc.

Imagerie

échographie:
L'ultrason a des performances très limitées dans le processus diagnostique de la pancréatite aigüe. L'évaluation du pancréas peut être gênée par la présence de surprojections digestives ou la corpulence du patient. Son intérêt et son importance réside surtout dans la détection des calculs biliaires.
Tomodensitométrie:
La tomodensitométrie est l'examen de choix pour l'évaluation des pancréatites aigües et détecter leurs complications.
La pancréatite aigüe se manifeste par un aspect agrandie, élargie de la glande pancréatique. Les contours du pancréas sont mal délimités. Une quantité minime de liquide peut être visible toute autour de la glande pancréatique et la graisse au voisinage du pancréas peut avoir un aspect enflammé.
Des coupes tomodensitométriques sans injection de contraste permettent de déceler des foyers hémorragiques. Des coupes effectuées après injection intra veineuse de contraste peuvent révéler l'absence de prise de contraste de zones du parenchyme pancréatique, ce qui correspond à des zones de nécrose. De tels signes sont indicatifs d'une pancréatite aigüe sévère ("pancréatite nécrosante").
Le liquide inflammatoire qui accompagne la pancréatite aigüe peut s'encapsuler et former un pseudokyste. Certains vont disparaitre spontanément, d'autres vont croître ou occasionner des douleurs. Cette dernière catégorie requiert généralement un traitement. Un drainage sous scanner est une des nombreuses possibilités.
Un pseudoanévrisme de l'artère splénique est une complication rare des pancréatites aigües. Les pseudoanévrismes sont de petites poches remplies de sang qui sont en communication avec l'artère splénique. Comme ces pseudoanévrismes n'ont pas de paroi, elles ont tendance à s'agrandir au cours du temps et à se rompre. Le scanner à rayons X avec injection de contraste est performant dans la détection des pseudoanévrismes.

Imagerie par résonance magnétique (IRM):
Les séquences pondérées en T2 permettent de rechercher les calculs biliaires (cholangio-IRM). Sur les séquences T1 graisse supprimé, le signal du pancréas normal est hyperintense relativement au foie. En cas de pancréatite aigüe, le pancréas est agrandi et présente un signal hétérogène, hypointense. Les séquences après injection de gadoliniun permettent de détecter les zones de nécrose du pancréas. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est aussi performante dans la recherche des complications d'une pancréatite aigüe: collections liquidiennes cloisonnées ou non, thromboses, pseudoanévrismes.

Note :
L’injection i.v. de chélates de gadolinium est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale. En raison des champs magnétiques, l’examen IRM de patients provenant des soins intensifs peut être assez compliqué: matériel d’assistance compatible et vérification du respect des consignes de sécurité des accompagnants. En pratique, le scanner est d’utilisation plus aisée et le temps d’examen plus court.

Pour visualiser les images de plus grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

  • Pancréatite aiguë. Image 0
  • Pancréatite aiguë. Image 1
    Scanner abdominal, sans injection de contraste, plan axial, Image 1. 1, Rate. 2, Rein gauche. 3, Rachis. 4, Pancréas. 5, Foie. Note: Les coupes tomodensitométriques effectuée sans injection de contraste n'ont pas montrées de calcul radio-opaque en surprojection des voies biliaires, de calcification ou de zone hémorragique dans le pancréas.
  • Pancréatite aiguë. Image 2
    Scanner abdominal, avec injection de contraste, plan axial, Image 2. 1, foie. 2, coeur. 3, aorte. 4, Epanchement pleural droit. 5, Epanchement pleural gauche.
  • Pancréatite aiguë. Image 3
    Scanner abdominal, avec injection de contraste, plan axial, Image 3. 1, Foie. 2, Estomac. 3, Rate. 4, Rachis. 5, Infiltration de la graisse péripancréatique et présence de liquide dans l'arrière cavité des épiplons.
  • Pancréatite aiguë. Image 4
    Scanner abdominal, avec injection de contraste, plan axial, Image 4. 1, Foie. 2, Rein droit. 3, Pancréas. 4, Rein gauche. 5, Rate. Note: Agrandissement du pancréas, contours mal définis du pancréas et atténuation augmentée de la graisse péripancréatique (comparer avec la graisse périrénale) sont des traits d'une pancréatite aigüe.
  • Pancréatite aiguë. Image 5
    Scanner abdominal, avec injection de contraste, plan axial, Image 5. 1, Foie. 2, Vésicule biliaire. 3, Estomac. 4, Rate. 5, Rein gauche. Note: L'intégralité du pancréas (6) se rehausse après injection de contraste et il n'y a donc pas de zone de nécrose.
  • Pancréatite aiguë. Image 6
    Scanner abdominal, avec injection de contraste, plan axial, Image 6. 1, Rein droit. 2, Foie. 3, Pancréas. 5, Rein gauche. 6, Rate. Note: Le duodénum (4) a des parois discrètement épaissies.
  • Pancréatite aiguë. Image 7
    Scanner abdominal, avec injection de contraste, plan axial, Image 7. 1, Rein droit. 2, Foie. 3, Artère et veine mésentérique supérieure. 4, Rein gauche. Note: Le Fascia rénal antérieur (de Gérota) (5) gauche est épaissi.
  • Pancréatite aiguë. Image 8
    Scanner abdominal, avec injection de contraste, plan coronal, Image 8 de 8. 1, Coeur. 2, Foie. 3, Pancréas. 4, Rate. 5, Vessie. Note: La veine porte (6) est perméable.

Bibliographie

• Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdominal complications and fate of fluid collections. AJR Am J Roentgenol. 2008 Mar;190(3):643-9.
• Kim YH, Saini S, Sahani D, Hahn PF, Mueller PR, Auh YH. Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics. 2005 May-Jun;25(3):671-85.
• Miller FH, Keppke AL, Dalal K, Ly JN, Kamler VA, Sica GT. MRI of pancreatitis and its complications: part 1, acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1637-44.
• Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, Shankar S, Zou KH, Kalantari BN, Perez A, vanSonnenberg E, Ros PR, Banks PA, Silverman SG. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol. 2004 Nov;183(5):1261-5.
• Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002 Jun;223(3):603-13.
• Pannu HK, Fishman EK. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: spectrum of abnormalities demonstrated with CT. Radiographics. 2001 Nov-Dec;21(6):1441-53.
• Lecesne R, Taourel P, Bret PM, Atri M, Reinhold C. Acute pancreatitis: interobserver agreement and correlation of CT and MR cholangiopancreatography with outcome. Radiology. 1999 Jun;211(3):727-35.
• Paulson EK, Vitellas KM, Keogan MT, Low VH, Nelson RC. Acute pancreatitis complicated by gland necrosis: spectrum of findings on contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 1999 Mar;172(3):609-13.
• Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 1994 Apr 28;330(17):1198-210. Comment in: N Engl J Med. 1994 Oct 6;331(14):948-9. N Engl J Med. 1994 Oct 6;331(14):949. N Engl J Med. 1994 Oct 6;331(14):949.