Fractures de Pouteau-Colles

Généralités

La fracture de Pouteau-Colles désigne une fracture de l'extrémité distale du radius. Ce type de fracture survient généralement lors d'une chute avec les bras en extension. Douleurs, hématome, déformation du poignet ("en dos de fourchette") sont des manifestations de ce type de fracture. Le diagnostic est posé sur des radiographies de face et de profil.

Evaluation

La fracture de Pouteau-Colles est décrite classiquement comme une fracture extra-articulaire, apparaissant à 2-3cm de la surface articulaire du radius distal.

Il existe de nombreuses variantes et les radiographies standard (face et profil) permettent de mieux préciser le caractère de la fracture:
• fracture simple / comminutive (le degré de fragmentation de l'os)
• intra- / extra-articulaire (présence d'un trait de fracture passant par la surface articulaire)
• importance du déplacement du fragment du radius distal
• degré de raccourcissement du radius
• évaluation de l'angle radial et de l'inclinaison palmaire.

Le scanner permet parfois d'apporter des informations supplémentaires:
• présence de lésions osseuses occultes
• positionnement des fragments osseux.

L'imagerie par résonance magnétique peut être utile pour évaluer l'état des ligaments du carpe, le canal carpien, etc. Elle permet aussi de découvrir des fractures occultes ou, dans le suivi, de détecter précocement une ostéonécrose.

Traitement des fractures de Pouteau-Colles

Le traitement est chirurgical ou conservateur.

Le choix de la thérapeutique dépend du type de fracture et de facteurs comme l’âge, l'activité du patient, le côté de la main lésé (main droite chez un droitier), et de l’existence d’autres pathologies qui pourraient augmenter les risques d'une intervention chirurgicale.

Traitement conservateur signifie réduction (correction de la position des fragments osseux du radius) et immobilisation du poignet et de l'avant-bras dans une position donnée par un plâtre.

Note importante :
Les fractures comminutives sus-articulaires avec trait de refend articulaire sont particulièrement instables avec un risque de déplacement secondaire important.

Traitement chirurgical : la correction du positionnement des fragments osseux du radius est réalisée par un accès direct à l'os via une incision cutanée (réduction ouverte) ou par voie externe, sans incision cutanée (réduction fermée). L'os est maintenu en place par du matériel: plaque/vis ou fixateur externe.

Traitement de la fracture de Pouteau-colles

Lorsque la réduction ne peut être obtenue de manière satisfaisante ou que le risque de déplacement secondaire est important, un traitement chirurgical est recommandé.

Lorsque le degré de déplacement des fragments osseux est minime ou que la fracture est stable (absence de risque de déplacement des fragments osseux), c'est le traitement conservateur qui est généralement choisi.
Un traitement conservateur est également adopté lorsqu'il existe des contre-indications à la chirurgie ou sur demande expresse du patient.

Traitement chirurgical ou conservateur chez les personnes âgées?

Il n'y a pas de consensus concernant la réponse à cette question.

Une majorité de fractures de Pouteau-Colles est traitée conservativement. Les résultats semblent satisfaisants d'un point de vue fonctionnel. Néanmoins, lorsqu'une ostéotomie correctrice devient nécessaire, on ne peut s'empêcher de penser que le patient subit deux chocs: celui du trauma initial et celui de l'intervention chirurgicale correctrice.

Le traitement chirurgical demande un temps d'immobilisation moindre par rapport au traitement conservateur et permet une reprise rapide des activités habituelles. Accessoirement, on obtient une meilleure réduction d'un point de vue anatomique. Au fil des années, le traitement chirurgical s'impose et une proportion plus grande de patients âgés est traitée chirurgicalement.

Complications

Complications immédiates

Lors du traumatisme initial peuvent survenir des lésions:
• des tendons (long extenseur du pouce)
• des nerfs (nerf médian, nerf ulnaire)
• des ligaments (ligament scapho-lunaire par ex.)
• des autres structures osseuses du carpe.

Complications intermédiaires

• algodystrophie
• les risques habituels du traitement chirurgical ou conservateur (tenir compte des structures anatomiques énumérées ci-dessus).

Complications tardives

• une diminution de la fonction du poignet/de la main (réduction anatomique insuffisante - raccourcissement du radius, cal vicieux)
• l'arthrose.

Cas illustratif

Renseignements cliniques: Patiente de 71 ans qui se promène dans la ville de Sion (Valais-Suisse) avec des talons hauts et qui chute lors de la sortie d'un bus. Elle tente d'amortir sa chute avec ses bras. La patiente n'a pas d'antécédent médico-chirurgical significatif. Elle exerce encore une activité professionnelle et est parfaitement indépendante.

Radiographie du poignet, face (Agrandissement), J0. Image 1.
Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. La fracture s'étend dans l'articulation radio-carpienne et l'articulation radio-ulnaire. 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. 3, Diminution de l'angle radial. 4, 1er rayon (Pouce). 5, Os capitatum (grand os). 6, 5ème rayon. Flèche rouge, Trait de fracture intra-articulaire. Flèche jaune, Translation lateral du fragment distal du radius.

Fracture de Pouteau-Colles. Image 1
  • Radiographie du poignet, face (Agrandissement), J0. Image 1.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. La fracture s'étend dans l'articulation radio-carpienne et l'articulation radio-ulnaire. 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. 3, Diminution de l'angle radial. 4, 1er rayon (Pouce). 5, Os capitatum (grand os). 6, 5ème rayon. Flèche rouge, Trait de fracture intra-articulaire. Flèche jaune, Translation lateral du fragment distal du radius.

  • Radiographie du poignet, profil (Agrandissement), J0. Image 2.
    1, 1er rayon (pouce) - Remarquez la rhizarthrose. 2, Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette. 3, Discrète angulation dorsal du fragment distal.

  • Radiographie du poignet, face (Vue d'ensemble), J0. Image 3.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. La fracture s'étend dans l'articulation radio-carpienne et l'articulation radio-ulnaire. 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. 3, Fragment de l'extrémité du radius. 4, Diminution de l'angle radial. I, 1er métacarpien. .... V, Véme métacarpien. Flèche rouge, Solution de continuité.

  • Radiographie du poignet, face (Vue d'ensemble), contrôle sous platre J+4, après réduction. Image 4.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. I, 1er métacarpien. .... V, Véme métacarpien.

  • Radiographie du poignet, profil (Vue d'ensemble), J0. Image 5
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Métacarpien (1er rayon). 2, Phalange proximale (1er rayon). 3, Phalange distale (2éme rayon). Flèche rouge, Sclérose, géodes, ostéophytose: tous ces éléments sont indicatifs d'une rhizarthrose.

  • Radiographie du poignet, profil (Vue d'ensemble), contrôle sous platre J+4, après réduction. Image 6.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Métacarpien (1er rayon). 2, Phalange proximale (1er rayon).

  • Scanner, reconstruction coronale, J+39. Image 7.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Radius. 2, Ulna. 3, Fragment de l'extrémité distale du radius. 4, Os capitatum (grand os).

  • Scanner, reconstruction sagittale, J+39. Image 8.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Radius. 2, Fragment de l'extrémité distale du radius (remarquez le trait de fracture intra-articulaire). 3, Os lunatum (semi-lunaire). 4, Os triquetrum. 5, Os hamatum (os crochu). 6, Vème métacarpien.

  • Scanner, reconstruction sagittale, J+39. Image 9.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Radius. 2, Fragment de l'extrémité distale du radius. 3, Os lunatum (semi-lunaire). 4, Os hamatum (os crochu).

  • Scanner, reconstruction axiale, J+39. Image 10.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. 3, Fragment de l'extrémité distale du radius (le déplacement latéral est visible).

  • Scanner, reconstruction axiale, J+39. Image 11.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. 3, Fragment de l'extrémité distale du radius (le déplacement latéral est visible).

  • Scanner, reconstruction axiale, J+39. Image 12.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Ulna (cubitus). 2, Radius. 3, Fragment de l'extrémité distale du radius (le déplacement latéral est visible).

  • Scanner, reconstruction 3D, J+39. Image 13.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Radius. 2, Ulna. 3, Fragment de l'extrémité distale du radius.

  • Scanner, reconstruction 3D, J+39. Image 14.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Scaphoïde. 2, Fragment de l'extrémité distale du radius. 3, Radius. 4, Ulna (cubitus).

  • Scanner, reconstruction 3D, J+39. Image 15.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Scaphoïde. 2, Fragment de l'extrémité distale du radius (déplacement latéral). 3, Radius. 4, Ulna (cubitus). I, 1er métacarpien. .... V, Véme métacarpien.

  • Scanner, reconstruction 3D, J+39. Image 16 de 16.
    Fracture impaction de l'extrémité distale du radius, en baïonnette, entraînant un racourcissement du radius. 1, Scaphoïde. 2, Os lunatum (semi-lunaire). 3, Fragment de l'extrémité distale du radius. 4, Radius. 5, Ulna (cubitus). I, 1er métacarpien. .... V, Véme métacarpien.

Les radiographies (J0) du poignet gauche de cette patiente montrent:
• une fracture-impaction comminutive distale du radius gauche avec raccourcissement du radius
• le déplacement latéral du fragment distal du radius par rapport à la diaphyse
• une discrète bascule postérieure
• l'existence de traits de refend intra-articulaires
• une diminution de l'angle radial
• une disjonction scapho-lunaire
• une rhizarthrose

Un traitement conservateur est proposé à la patiente compte tenu de son âge. La patiente est prévenue de la probable survenue d'une diminution de la mobilité du poignet qu'il sera possible de corriger par une intervention chirurgicale ultérieure.

Le contrôle sous plâtre (J+4) est réalisé après réduction. Il n'y a pas de déplacement secondaire des différents fragments. La comparaison avec les clichés précédents ne montre pas de bénéfice significatif.

Lorsque le plâtre est enlevé, la patiente se rend compte:
• de la déformation de son poignet qu'elle juge inesthétique et socialement inacceptable
• de la possibilité d'une ostéotomie correctrice secondaire, raisonnement qu'elle juge indécent.

Un scanner est réalisé à J+39:
• confirmation des observations effectuées sur les radiographies initiales
• début de calcification du cal
• ostéoporose d'immobilisation (?)
• absence de fracture des os du carpe.

Pas de nouvelle proposition thérapeutique!

Diagnostic: Fracture complexe du radius distal, variante de Pouteau-Colles.

Bibliographie:

• Arora R, Lutz M, Deml C, Krappinger D, Haug L, Gabl M. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am. 2011 Dec 7;93(23):2146-53.
• Figl M, Weninger P, Jurkowitsch J, Hofbauer M, Schauer J, Leixnering M. Unstable distal radius fractures in the elderly patient--volar fixed-angle plate osteosynthesis prevents secondary loss of reduction. J Trauma. 2010 Apr;68(4):992-8.
• Aktekin CN, Altay M, Gursoy Z, Aktekin LA, Ozturk AM, Tabak AY. Comparison between external fixation and cast treatment in the management of distal radius fractures in patients aged 65 years and older. J Hand Surg Am. 2010 May;35(5):736-42. Epub 2010 Apr 9.
• Gruber G, Zacherl M, Giessauf C, Glehr M, Fuerst F, Liebmann W, Gruber K, Bernhardt GA. Quality of life after volar plate fixation of articular fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2010 May;92(5):1170-8.
• Abramo A, Kopylov P, Geijer M, Tägil M. Open reduction and internal fixation compared to closed reduction and external fixation in distal radial fractures: a randomized study of 50 patients. Acta Orthop. 2009 Aug;80(4):478-85.
• Leung F, Tu YK, Chew WY, Chow SP. Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra-articular distal radial fractures. A randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:16-22. • Drobetz H, Kutscha-Lissberg E. Osteosynthesis of distal radius fractures with a volar locking screw plate system. Int Orthop. 2003;27:1-6.
• Goldfarb CA, Yin Y, Gilula LA, Fisher AJ, Boyer MI. Wrist fractures: what the clinician wants to know. Radiology. 2001 Apr;219(1):11-28.
• Orbay JL. The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation. Hand Surg. 2000;5:103-12.