La tuberculose pulmonaire est une infection provoquée par Mycobacterium tuberculosis. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est posé lorsque la présence de ce bacille est affirmée (culture par exemple). La tuberculose se transmet d'un individu à une autre personne par l'inhalation de gouttelettes en suspension dans l'air qui ont été rejetés, lors d'épisodes de toux, par des personnes infectées.
La tuberculose pulmonaire se déclare lorsque les mycobactéries atteignent les alvéoles des poumons. La tuberculose pulmonaire initiale (primaire) est le plus souvent localisée dans les segments supérieurs des lobes pulmonaires inférieurs.
Avec des défenses immunologiques normales, l'infection se guérit spontanément d'elle-même. La présence de ces mycobactéries induit une réaction inflammatoire particulière, la formation de granulomes. Au centre d'un granulome se trouve une zone de nécrose résultant du combat entre les cellules inflammatoires et les bacilles tuberculeux. A la périphérie du granulome se trouve des cellules inflammatoires (macrophages et lymphocytes) ainsi que des fibroblastes. La réaction fibrotique permet finalement de contenir l'infection. Toutefois, les mycobactéries ne sont généralement pas éliminées en totalité et une lésion peut correspondre à un foyer dormant de tuberculose. Sous certaines conditions, cette lésion peut même devenir active. La «cicatrice» laissée par l'infection primaire est parfois radiologiquement visible: c'est le foyer /le complexe de Ghon.
Par contre, chez le patient avec défenses immunitaires diminuées, l'infection peut gagner n'importe quelle région du corps via le système lymphatique. Un ganglion infecté peut éroder un vaisseau et l'infection peut prendre un caractère hématogène.
La réactivation d'une tuberculose peut se produire plusieurs années après l'infection initiale. Une tuberculose réactivée se manifeste généralement par des lésions cavitaires localisées aux segments supérieurs des lobes inférieurs ou aux apex pulmonaires (segment apico-dorsal).
Aujourd'hui ce concept classique de tuberculose primaire/réactivation versus aspects radiologiques différents est remis en question. L'aspect radiologique semble dépendre plutôt de l'immunité du patient que du temps de latence après l'infection initiale (voir article AJR: Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management).
Lorsqu'une lésion de tuberculose érode l'arbre bronchique, le matériel nécrotique de la lésion s'écoule dans l'arbre bronchique et la lésion prend l'aspect d'une caverne. La fuite du matériel intracavitaire dans les voies aériennes explique la propagation de la maladie dans d'autres régions du poumon (extension endobronchique). Ces nouvelles lésions peuvent elle-même devenir cavitaires. La présence de nodules et de cavernes sont typiques d'une tuberculose «réactivé»
Le patient présenté ici se plaignait d'une perte de poids, d'un état subfébrile et d'hémoptysies. On note un tabagisme important (60 upa). Il existe une notion de tuberculose ayant touché plusieurs membres de la famille il y a cinq ans. Les mycobactéries tuberculosis sont facilement trouvées dans les expectorations du patient et le diagnostic est ainsi posé immédiatement. Le scanner montre des images tout à fait compatibles avec le diagnostic d'une réactivation de tuberculose pulmonaire accompagnée d'une extension endobronchique. Un scanner thoracique de contrôle effectué un an après montre la régression quasi-totale des lésions nodulaires.
Pour visualiser les images de plus grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Diagnostic: Tuberculose pulmonaire cavitaire avec extension endobronchique.
• Eisenberg RL, Romero J, Litmanovich D, Boiselle PM, Bankier AA. Tuberculosis: value of lateral chest radiography in pre-employment screening of patients with positive purified protein derivative skin test results. Radiology. 2009 Sep;252(3):882-7. Epub 2009 Jun 9.
• Cha JH, Han J, Park HJ, Kim TS, Jung AY, Sung DW, Lee JH, Kim JE, Han DH. Aneurysmal appearance of medium-sized bronchi: a peripheral manifestation of endobronchial tuberculosis. AJR Am J Roentgenol. 2009 Aug;193(2):W95-9.
• Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR Am J Roentgenol. 2008 Sep;191(3):834-44. Comment in: AJR Am J Roentgenol. 2009 Apr;192(4):W198; author reply W199-200.
• Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR. Tuberculosis: a radiologic review. Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1255-73.
• Kim WS, Choi JI, Cheon JE, Kim IO, Yeon KM, Lee HJ. Pulmonary tuberculosis in infants: radiographic and CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2006 Oct;187(4):1024-33.
• Long R, Wong E, Barrie J. Bronchial anthracofibrosis and tuberculosis: CT features before and after treatment. AJR Am J Roentgenol. 2005 Mar;184(3 Suppl):S33-6.
• Heo JN, Choi YW, Jeon SC, Park CK. Pulmonary tuberculosis: another disease showing clusters of small nodules. AJR Am J Roentgenol. 2005 Feb;184(2):639-42.
• Kang EY, Choi JA, Seo BK, Oh YW, Lee CK, Shim JJ. Utility of polymerase chain reaction for detecting Mycobacterium tuberculosis in specimens from percutaneous transthoracic needle aspiration. Radiology. 2002 Oct;225(1):205-9.
• Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Clinical practice. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2002 Dec 5;347(23):1860-6. Comment in: N Engl J Med. 2003 Mar 27;348(13):1292-3; author reply 1292-3. N Engl J Med. 2003 Mar 27;348(13):1292-3; author reply 1292-3. N Engl J Med. 2003 Mar 27;348(13):1292-3; author reply 1292-3. N Engl J Med. 2003 Mar 27;348(13):1292-3; author reply 1292-3.
• Kim HY, Song KS, Goo JM, Lee JS, Lee KS, Lim TH. Thoracic sequelae and complications of tuberculosis. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):839-58; discussion 859-60.
• Bennett JA, Haramati LB. CT of bronchopericardial fistula: an unusual complication of multidrug-resistant tuberculosis in HIV infection. AJR Am J Roentgenol. 2000 Sep;175(3):819-20.
• Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JA, Ko JP, Shroff MM, Mueller PR. Tuberculosis from head to toe. Radiographics. 2000 Mar-Apr;20(2):449-70; quiz 528-9, 532.
• Fishman JE, Saraf-Lavi E, Narita M, Hollender ES, Ramsinghani R, Ashkin D. Pulmonary tuberculosis in AIDS patients: transient chest radiographic worsening after initiation of antiretroviral therapy. AJR Am J Roentgenol. 2000 Jan;174(1):43-9.
• Im JG, Itoh H, Shim YS, Lee JH, Ahn J, Han MC, Noma S. Pulmonary tuberculosis: CT findings--early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology. 1993 Mar;186(3):653-60.
