Cancer du rein et radiologie

Les tumeurs rénales sont retrouvées le plus souvent au pôle supérieur ou au pôle inférieur du rein. Elles sont généralement unilatérales. Elles sont visibles comme des masses de forme sphérique qui déforment le contour du rein lorsque la taille de la tumeur est suffisamment grande. Ces effets de masse sont généralement solides. L’aspect kystique est plus rare. Les tumeurs peuvent contenir des plages de nécrose, des foyers hémorragiques, etc. Les tumeurs rénales peuvent déformer le système pyélocaliciel ou/et envahir la graisse périrénale ou même la glande surrénalienne. Les tumeurs rénales ont une forte propension à envahir la veine rénale et former un thrombus dans la veine rénale, la veine cave inférieure (parfois jusque dans l’oreillette droite).

Échographie

L’échographie peut détecter la présence d’une lésion focale solide dans le rein à condition que la différence d’échogénéicité entre la tumeur et le parenchyme rénal soit importante. L'apparence échographique d'une tumeur rénale est variable: kystique, complexe (à prédominance solide), hypoéchogène, isoéchogène, légèrement hyperéchogène, ou très hyperéchogène (par rapport au parenchyme rénal). La littérature montre que des petites lésions tumorales de moins de 3 cm de diamètre peuvent avoir une apparence similaire à celle des angiomyolipomes. L’échographie peut être utile pour déceler la présence d’un thrombus dans la veine rénale. Le rétropéritoine et le tissu périnéphrétique sont mal appréciés en échographie.

L’échographie peut également être utile pour distinguer les kystes de lésions solides hypodenses visualisées au scanner. L’échographie est supérieure au scanner pour révéler les septations d’une lésion.

Scanner

Détection des tumeurs rénales

La taille de la tumeur, l'invasion d'organes adjacents, la présence de métastases ganglionnaires ou de métastases à distance, l'existence d'un thrombus veineux sont essentiels pour déterminer la meilleure planification thérapeutique (intervention chirurgicale: néphrectomie totale versus partielle, nécessité d'un traitement systémique, etc.). Tous ces éléments peuvent être appréciés par un scanner.

Les tumeurs rénales sont visibles comme un effet de masse dont l’expansion progressive va déformer le contour du rein. Lorsque la lésion est grande, les d'anomalies du contour rénal deviennent évidentes sur les images CT.
Après administration intraveineuse de produit de contraste, la visibilité de la lésion augmente fortement en raison du rehaussement différent (densité différente) entre la lésion tumorale et le parenchyme rénal normal au voisinage. La nature hypervasculaire de certaines tumeurs rénales peut les rendre mal visibles pendant certaines phases d'acquisition des images après injection i.v. de contraste, de sorte que les protocoles CT doivent être adaptés.

Le protocole d'examen comprend généralement plusieurs phases:
phase sans contraste: comme son nom l'indique, aucun produit de contraste n'a été administré avant l'acquisition des images. Les coupes sans contraste permettent de détecter la présence de calcifications et de graisse dans le rein.
phase cortico-médullaire: l'acquisition des images est réalisée à 40–50 secondes. Le système artériel est bien visualisé lors de cette phase. Selon la localisation et la vascularisation, la tumeur peut être visible.
phase néphrographique: l'acquisition des images est réalisée à 90–120 secondes. Le cortex et la médulla sont rehaussés uniformément. Les tumeurs hypervasculaires sont généralement visibles.
phase excrétoire: l'acquisition des images est tardive (par exemple à 8 minutes. Cette phase permet de révéler la distorsion ou le déplacement du système pyélocaliciel par un effet de masse.

Détection des métastases

Les métastases pulmonaires apparaissent généralement comme des nodules bien définies de forme ovoïde ou ronde sur la radiographie du thorax ou le scanner. Le scanner est plus sensible que la radiographie standard dans la détection des métastases pulmonaires, ce qui est utile pour identifier la présence d'une lésion solitaire pouvant se prêter à une résection chirurgicale. Le scanner thoracique peut également montrer la présence d'adénopathies médiastinale ou hilaires.

Le scanner est la technique de référence dans la détection des métastases intra-abdominales (métastases hépatiques, métastase surrénalienne, adénopathies). Les métastases hépatiques peuvent apparaître comme des lésions hypodenses mal définies ayant un rehaussement périphérique ou apparaître comme des masses hypervasculaires avec ou sans nécrose centrale.

Les métastases cérébrales apparaissent très souvent comme des nodules entourés d'une couronne d’œdème vasogénique. L'IRM est la technique préférée dans la recherche de métastases cérébrales car elle est beaucoup plus sensible dans la détection des petites lésions que le scanner.

Lorsque les métastases osseuses des tumeurs rénales sont purement lytique et qu'il n'y a pas de réaction osseuse, la scintigraphie osseuse peut être négative. Dès lors, en cas de symptomatologie osseuse localisée, l'IRM peut trouver son utilité.

Cas illustratif: cancer du rein et thrombose de la veine cave inférieure.

Renseignements cliniques : Homme de 50 ans, altération progressive de l'état général, perte de poids significative sur 6 mois. Fume 4 paquets de cigarettes par jour depuis plus de 20 ans. Aujourd'hui œdème des membres inférieur. Radiographie du thorax: doute sur un élargissement du médiastin. Scanner thoraco-abdominal demandé à la recherche d'une néoplasie.
Examen présenté : Examen tomodensitométrique du thorax et de l'abdomen (scanner multibarrettes).

Pour visualiser les images de grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

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    Image 1. Scanner: coupe axiale, après injection de contraste (phase portale). 1, Foie. 2, Veine cave inférieure. 3, Rate. 4, Rein droit. Flèche, Tumeur du rein.
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    Image 2. Scanner: coupe axiale, après injection de contraste (phase portale). 1, Foie. 2, Veine cave inférieure. 3, Aorte. 4, Rate. 5, Rein gauche. 6, Rein droit. Flèche, Tumeur du rein.
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    Image 3. Scanner: coupe axiale, après injection de contraste (phase portale). 1, Foie. 2, Thrombus dans la veine cave inférieure. 3, Aorte. 4, Pancréas. 5, Rein gauche. 6, Corps vertébral. 7, Rein droit. Flèche, Tumeur du rein.
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    Image 4. Scanner: coupe axiale, après injection de contraste (phase portale). 1, Foie. 2, Veine cave inférieure thrombosé. 3, Estomac. 4, Pancréas. 5, Rein gauche. 6, Rachis lombaire. 7, Rein droit. Flèche, Tumeur du rein.
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    Image 5. Scanner: reconstruction coronale, fenêtre abdominale (à partir des coupes effectuées durant la phase portale). 1, Poumon droit. 2, Foie. 3, Rate. 4, Rein gauche. 5, Colonne vertébrale. 6, Rein droit. Flèche, Tumeur du rein.
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    Image 6. Scanner: reconstruction coronale, fenêtre abdominale (à partir des coupes effectuées durant la phase portale). 1, Coeur. 2, Foie. 3, Veine cave inférieure. 4, Rate. 5, Rein droit. 6, Rein gauche. Flèche, Thrombus dans la veine cave inférieure.
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    Image 7. Scanner: reconstruction coronale, fenêtre abdominale (à partir des coupes effectuées durant la phase portale). 1, Coeur. 2, Foie. 3, Veine cave inférieure. 4, Rein droit. 5, Aorte. Flèche, Thrombus dans la veine cave inférieure.
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    Image 8. Scanner: reconstruction sagittale, fenêtre abdominale (à partir des coupes effectuées durant la phase portale). 1, Poumon droit. 2, Foie. 3, Rein droit. Flèche, Tumeur du rein.
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    Image 9 de 9. Scanner: reconstruction coronale, fenêtre pulmonaire (à partir des coupes effectuées durant la phase artérielle).. Le scanner permet en quelques minutes d'effectuer un bilan d'extension de la maladie. Pas de métastase pulmonaire visible. 1, Poumon droit. 2, Trachée. 3, Poumon gauche.

Bibliographie

• Sheth S1, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector ct and three-dimensional CT. Radiographics. 2001 Oct;21 Spec No:S237-54.
• Forman HP1, Middleton WD, Melson GL, McClennan BL. Hyperechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US. Radiology. 1993 Aug;188(2):431-4.