Traumatisme rénal

Généralités

Les lésions rénales traumatiques se rencontrent lors de traumatisme abdominal sévère type accident de sport et de la route, ou lors de blessures pénétrantes par arme blanche ou par balle.

Dans les cas secondaires à un traumatisme abdominal sévère, les lésions rénales sont souvent associées à des lésions d'autres organes comme le foie ou la rate (qui peuvent dominer le tableau).

Dans les cas de plaies à l'arme blanche, le rein peut être le seul organe lésé.

Le concept actuel de traitement des lésions rénales d'origine traumatique tend à favoriser la gestion conservatrice, c’est-à-dire une préservation du parenchyme rénal. Les petites lésions rénales évoluent spontanément d’une manière favorable. Dès lors, ce type de lésion est le plus souvent géré conservativement, c'est-à-dire sans intervention chirurgicale. Mais, dans certains cas, une intervention chirurgicale devient obligatoire. Une classification des lésions rénales traumatiques a été établi afin de guider le choix du traitement (voir ci-dessous). L’imagerie a donc pour but de déterminer le choix du traitement : conservateur ou chirurgical.

Imagerie

La tomodensitométrie (CT) est actuellement l'outil diagnostique de choix pour l'évaluation des lésions rénales traumatiques chez un patient hémodynamiquement stable. Cette technique fournit des informations précises sur l'état du parenchyme rénal, des vaisseaux sanguins et des voies urinaires excrétrices.

Les contusions rénales sont caractérisées par des défauts de prise de contraste.

Les hématomes rénaux/périrénaux (aigus) apparaissent comme des zones spontanément hyperdense (40-60 HU) sur les coupes sans contraste.

Les lacérations rénales apparaissent comme des zones linéaires hypodenses dans le parenchyme rénal. Elles sont classées comme superficielles lorsqu'elles s'étendent sur moins de 1 cm de profondeur ou profondes lorsqu'elles s'étendent sur plus de 1 cm de profondeur. Des lacérations profondes peuvent entraîner des lésions du système collecteur avec extravasation de l'urine.

Note : Généralement, les polytraumatisés vont directement au scanner pour faire un bilan des lésions et les lésions rénales ne sont pas toujours soupçonnées. Si le patient est stable, lorsqu’une lésion rénale est détectée sur des coupes de scanner effectué en phase veineuse, il est judicieux de réaliser une phase retardée à 5 minutes pour rechercher une extravasation d'urine.

Classification des lésions rénales traumatiques

Les lésions rénales traumatiques sont classées en cinq degrés de gravité. Les lésions de grade I et II sont dites mineures et nécessitent seulement une observation. Le traitement d'un grade III se discute de cas en cas. Les lésions de grade IV ou V relèvent de la chirurgie.

Grade Description
IContusion et/ou hématome sous-capsulaire.
IILacération du cortex de moins de 1 cm de profondeur et/ou hématome périrénal confiné à l'espace rétropéritonéal. Pas d'extravasation de produit de contraste.
IIILacération du cortex de plus de 1cm de profondeur sans atteinte de la voie excrétrice et sans extravasation de produit de contraste.
IVLacération corticomédullaire touchant la voie excrétrice et entraînant une extravasation de produit de contraste. Lésion de l’artère rénale et/ou de la veine rénale principale avec hémorragie limitée
VRein totalement détruit/lacérations multiples. Avulsion du hile dévascularisant complètement le rein.

Illustrations

Cas 1
20 ans. Discothèque. 6h du matin. Au bord du lac, alcoolisation aigu et bagarre générale. Coups de couteau dans le dos. Amené par le SMUR. Etat stable. Bilan TDM. Veuillez noter que le scanner thoraco-abdominal a été effectué en décubitus ventral...

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  • coup-de-couteau-1
    Coups de couteau dans le dos. Image 1. Scanner (reconstruction axiale sans contraste i.v.). 1, Foie. 2, Rachis lombaire. 3, Rein gauche. Flèche, Hématome périrénal (croissant hyperdense).
  • coup-de-couteau-2
    Coups de couteau dans le dos. Image 2. Scanner (reconstruction axiale après contraste i.v.). 1, Foie. 2, Rachis lombaire. 3, Rein gauche. 4, Hématome périrénal.
  • coup-de-couteau-3
    Coups de couteau dans le dos. Image 3. Scanner (reconstruction coronale après contraste i.v.). 1, Foie. 2, Rate. 3, Rein gauche. 4, Hématome périrénal. 5, Rachis lombaire.
  • coup-de-couteau-4
    Coups de couteau dans le dos. Image 4. Scanner (reconstruction sagittale après contraste i.v.). 1, Poumon gauche. 2, Rate. 3, Rein gauche. 4, Hématome périrénal. 5, Tête fémorale gauche. Flèche, Trajet du coup de couteau.
  • coup-de-couteau-5
    Coups de couteau dans le dos. Image 5. Scanner (reconstruction sagittale après contraste i.v.). 1, Poumon gauche. 2, Rein gauche. 3, Hématome périrénal. Flèche, Trajet du coup de couteau.
  • coup-de-couteau-6
    Coups de couteau dans le dos. Image 6. Scanner (reconstruction sagittale après contraste i.v.). 1, Poumon gauche. 2, Rein gauche. 3, Lacération profonde (empreinte du coup de couteau). Flèche, Trajet du coup de couteau.
  • coup-de-couteau-7
    Coups de couteau dans le dos. Image 7. Scanner (reconstruction coronale après contraste i.v.). 1, Foie. 2, Estomac. 3, Rate. 4, Rein gauche. 5, Lacération profonde (empreinte du coup de couteau). 6, Hématome périrénal. 7, Rachis lombaire.
  • coup-de-couteau-9
    Coups de couteau dans le dos. Image 8. Scanner (reconstruction axiale après contraste i.v.). 1, Foie. 2, Rachis lombaire. 3, Rein gauche. 4, Hématome périrénal.
  • coup-de-couteau-8
    Coups de couteau dans le dos. Image 9 de 9. Scanner (reconstruction axiale après contraste i.v.). 1, Foie. 2, Rachis lombaire. 3, Rein gauche. 4, Lacération profonde (empreinte du coup de couteau). 5, Hématome périrénal.

Estimation radiologique: lésion de grade III.

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