Le carcinome hépatocellulaire (encore appelé hépatocarcinome) se développe à partir de cellules du foie appelé hépatocytes. Ce type de cancer se développe dans l’immense majorité des cas sur un foie cirrhotique.
L’hépatocarcinome se présente sous trois formes : une masse généralement de grande taille (c’est la forme unifocale) ; de multiples nodules (forme multifocale) ; une forme diffusément infiltrative qui peut s’étendre dans tout le foie.
L'hépatocarcinome peut être composé de cellules ayant un aspect similaire avec des hépatocytes normaux, ou avec une forme et un noyau de taille variable. L'hépatocarcinome peut aussi être indifférencié avec des cellules qui n'ont évidemment plus aucune ressemblance avec les hépatocytes.
Les carcinomes hépatocellulaires sont généralement hypervasculaires et peuvent avoir des plages de nécrose. Des hémorragies abdominales non-traumatiques sur rupture d'un carcinome hépatocellulaire (CHC) sont décrites dans la littérature. Tous les hépatocarcinomes ont une certaine propension à s’étendre dans le réseau veineux : veine porte ou veines hépatiques. Par ailleurs, le carcinome hépatocellulaire est alimenté presque exclusivement par des branches de l’artère hépatique.
Le carcinome hépatocellulaire prend naissance dans un foie soumis à une inflammation chronique entraînant nécrose, régénération, fibrose comme on peut le voir en cas de cirrhose ou sur un terrain d'hépatite chronique. Sont donc particulièrement à risque de développer un carcinome hépatocellulaire : les hépatopathies sur hépatites virales B, C, etc. ; d’origine métabolique (l'hémochromatose, le déficit en alpha1-antitrypsine, NASH (Non alcoholic steatohepatitis), l'hépatite auto-immune. Les cirrhoses d'origine alcoolique sont évidemment à risque pour développer un hépatocarcinome.
C'est une détérioration brusque de l'état général marquée par une anorexie, une perte de poids et des douleurs qui alerte le clinicien sur la possible présence d'un hépatocarcinome. Une thrombose porte peut être à l’origine de l’apparition d’ascite. Douleurs osseuses et fracture pathologique peuvent être le reflet de la présence de métastase osseuse. L'élévation de la phosphatase alcaline et, surtout, celle de l'alpha-foetoprotéine (AFP) sont des arguments en faveur du développement d'un hépatocarcinome. Des niveaux d'AFP > 500microg/L sont retrouvés dans 80% des patients ayant un hépatocarcinome.
Cette technique est surtout utilisée comme screening : chez les patients ayant une cirrhose, une échographie couplée avec un dosage des alpha-protéines est organisé tous les 6 mois. L'apparence échographique d'un CHC est variable. L'utilisation du Doppler permet de mettre en évidence des thrombus tumoraux dans les vaisseaux (veine porte par exemple).
L'examen tomodensitométrique à la recherche d'un carcinome hépatocellulaire (CHC) comprend une étude du foie sans contraste, durant la phase artérielle (35s), portale (70s) et tardive (3min). La plupart des hépatocarcinomes sont généralement des tumeurs hypervasculaires et se rehaussent fortement durant la phase artérielle. La phase sans contraste permet de détecter des calcifications et des zones de nécrose intra-tumorales. Durant la phase portale, il existe un « wash-out » et la lésion devient hypodense par rapport au foie adjacent. La phase portale permet aussi de mettre en évidence des thrombus tumoraux dans les branches de la veine porte. En phase tardive, les carcinomes hépatocellulaires ont une apparence hypodense avec une prise de contraste annulaire correspondant à une pseudocapsule lorsqu’elle existe.
Avec les nouvelles générations de scanner multibarrettes, des shunts artério-portes peuvent être mises en évidence au sein de la tumeur. La tomodensitométrie permet non seulement de détecter l'hépatocarcinome, mais surtout de définir l'extension à distance de la maladie (métastase pulmonaire par exemple) ce qui permet de choisir le meilleur traitement.
Dans la littérature médicale, il est souvent indiqué que l'IRM a une sensibilité supérieure au scanner dans la détection des carcinomes hépatocellulaires.
Note: Les statistiques obtenues dépendent tant des performances du matériel IRM utilisé que de la compliance des patients! Il est parfois difficile que les patients puissent tenir correctement une apnée (c'est-à-dire tenir très brièvement sa respiration) ou reste tout simplement immobile. Lorsque c'est le cas, l'examen est ininterprétable.
Le plus souvent, les hépatocarcinomes sont hypointenses en T1, hyperintenses en T2. Le protocole IRM comprend également des séquences en opposition de phase et de diffusion. Les séquences dynamiques après injection intra-veineuse de chélates de gadolinium sont importantes: les carcinomes hépatocellulaires se rehaussent fortement en phase artérielle et est suivi d’un lavage en phase portal et tardive.
Une résection chirurgicale n'est en général envisagée que lorsque la maladie est confinée au foie. Les chances de succès d'une intervention chirurgicale sont aussi évaluées par de nombreux autres paramètres dont trois sont faciles à appréhender: l'état clinique du patient, le volume résiduel du foie après résection du(des) nodule(s) tumoral(-aux) et l'importance de la maladie du foie/de la cirrhose.
D'autres types de traitement sont disponibles comme la chimioembolisation artérielle ou l'ablation par radiofréquence.
Chimioembolisation : Un cathéter est mis en place dans l'artère hépatique (généralement par voie fémorale), puis dans la branche artérielle qui vascularise le carcinome hépatocellulaire. Grâce à ce cathéter, un agent pharmaceutique est placé directement dans la lésion, ce qui permet d’obtenir une nécrose de la tumeur.
Ablation par radiofréquence: La destruction de la tumeur est réalisée en plaçant une électrode à aiguille directement dans la lésion sous guidage échographique. Lorsque la tumeur est complètement détruite, la lésion est dépourvue de vascularisation au Doppler. A l'opposé, lorsqu'une tumeur comporte des zones viables, il existe des foyers hypervasculaires qui peuvent être détectées au Doppler, CT et IRM.
Chimiothérapie : Lorsque les autres traitements ne peuvent être utilisés, le sorafenib est une nouvelle molécule à disposition pour traiter les carcinomes hépatocellulaires.
Hépathopatie chronique sur hépatite virale B. Découverte d'une masse hépatique lors d'une échographie de surveillance.
Remarquez l'importance des varices oesophagiennes et la taille de la rate.
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Cirrhose alcoolique connue. Augmentation des alpha-foetoproteines.
Le bilan TDM montre la présence de multiples métastases pulmonaires, un foie à contour bosselé avec de multiples nodules hépatiques hypervasculaires, un cavernome portal, de l'ascite, une splénomégalie, ainsi qu'un shunt splénorénal.
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Hépatocarcinome: aspect à l'IRM.
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