Embolies pulmonaires: aspect au scanner.

Ce patient se présente aux urgences pour manque de souffle. La radiographie du thorax est normale. L'électrocardiogramme montre un " S1Q3 ". Les D-dimères reviennent à 4500. Un angio scan thoracique à la recherche d'embolies pulmonaires est demandé.

Image 1. Scanner thoracique (coupe axiale, après injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale).
1, Poumon gauche. 2, Aorte thoracique descendante. 3, Corps vertébral. 4, Poumon droit. 5, Veine cave supérieure. 6, Aorte thoracique ascendante. 7, Artère pulmonaire ganche. Flèche, Embole visible dans le système artériel pulmonaire comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du produit de contraste.

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Embolies pulmonaires. Image 1
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  • Image 1. Scanner thoracique (coupe axiale, après injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale).
    1, Poumon gauche. 2, Aorte thoracique descendante. 3, Corps vertébral. 4, Poumon droit. 5, Veine cave supérieure.. 6, Aorte thoracique ascendante. 7, Artère pulmonaire ganche. Flèche, Embole visible dans le système artériel pulmonaire comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du produit de contraste.

  • Image 2. Scanner thoracique (coupe axiale, après injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale).
    1, Poumon gauche. 2, Aorte thoracique descendante. 3, Corps vertébral. 4, Poumon droit. 5, Veine cave supérieure. 6, Aorte thoracique ascendante. 7, Tronc pulmonaire. 8, Artère pulmonaire gauche. Flèche, Embole visible comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du contraste.

  • Image 3. Scanner thoracique (coupe axiale, après injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale).
    1, Poumon gauche. 2, Aorte thoracique descendante. 3, Corps vertébral. 4, Poumon droit. 5, Artère pulmonaire droite. 6, Veine cave supérieure. 7, Aorte thoracique ascendante. 8, Tronc pulmonaire. 9, Artère pulmonaire gauche. Flèche, Embol visible comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du contraste.

  • Image 4. Scanner thoracique (coupe axiale, après injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale). 1, Poumon gauche. 2, Aorte thoracique descendante. 3, Corps vertébral. 4, Poumon droit. 5, Artère pulmonaire droite. 6, Veine cave supérieure. 7, Aorte thoracique ascendante. 8, Tronc pulmonaire. Flèche, Embol visible comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du contraste.

  • Image 5. Scanner thoracique (Reconstruction coronale, d'après des coupes effectuées avec injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale).
    1, Poumon droit. 2, Ventricule droit. 3, Ventricule gauche. 4, Division du tronc pulmonaire. 5, Poumon gauche. Flèche, Embol du système artériel pulmonaire visible comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du produit de contraste.

  • Image 6. Scanner thoracique (Reconstruction coronale, d'après des coupes effectuées avec injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale).
    1, Poumon droit. 2, Ventricule droit. 3, Ventricule gauche. 4, Artère pulmonaire droite. 5, Artère pulmonaire gauche. 6, Poumon gauche. Flèche, Embol du système artériel pulmonaire visible comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du produit de contraste.

  • Image 7. Scanner thoracique (Reconstruction coronale, d'après des coupes effectuées avec injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale). 1, Poumon droit. 2, Ventricule droit. 3, Ventricule gauche. 4, Artère pulmonaire droite. 5, Artère pulmonaire gauche. 6, Poumon gauche. Flèche, Embol du système artériel pulmonaire visible comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du produit de contraste.

  • Image 8. Scanner thoracique (Reconstruction sagittale, d'après des coupes effectuées avec injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale).
    1, Ventricule gauche. 2, Aorte thoracique descendante. 3, Poumon gauche. Flèche, Embol dans le système artériel pulmonaire visible comme un défaut de remplissage hypodense entouré par du produit de contraste.

  • Image 9 de 9. Scanner thoracique (Reconstruction sagittale, d'après des coupes effectuées avec injection de contraste (25s), fenêtre médiastinale). 1, Ventricule gauche. 2, Poumon gauche. Flèche, Artère pulmonaire occluse par du matériel thromboembolique.

Le scanner thoracique avec injection intra veineuse de contraste montre de multiples embolies pulmonaires dans les artères pulmonaires droites et gauches. Ces embolies sont décelées sur les coupes tomodensitométriques en fenêtre médiastinale. Les embolies sont visibles comme des lacunes hypodenses entourées de contraste. Ces images sont clairement intravasculaires, et localisées dans les artères pulmonaires.

Les facteurs favorisant la survenue d'embolie pulmonaire sont :
• une immobilisation prolongée ( voyage, hospitalisation)
• la prise de pilules contraceptives, la grossesse, le post-partum, la thérapie hormonale de substitution.
• une chirurgie, un traumatisme récent.
• la présence d'un cancer, une chimiothérapie anticancéreuse.
• l'obésité.
• certaines maladies du sang, une anomalie du facteur V de la coagulation.

Une conséquence directe de la présence d'emboles dans le système artériel pulmonaire est de diminuer l'oxygénation du sang. Dés lors, l'embolie pulmonaire se manifeste surtout par un manque de souffle (dyspnée).

La radiographie du thorax et l'électrocardiogramme ne sont pas diagnostiques. Un dosage de D-dimères (qui est un produit de dégradation de la fibrine ) dans le sang est généralement effectué. Un niveau de D-dimères supérieur à 500 peut refléter la présence d'embolies pulmonaires. Ce test n'est pas spécifique puisque l'on peut trouver des niveaux augmentées dans des infections, un infarctus du myocarde, etc. En cas de D-dimères supérieures à 500, les investigations sont poursuivies par de l'imagerie.

Trois examens sont à disposition:
• l'angiographie
• la scintigraphie ventilation-perfusion.
• le scanner (tomodensitométrie)

La modalité la plus couramment utilisée est le scanner. Ce choix peut être modifié en fonction de la disponibilité des équipements ou des circonstances cliniques exceptionnels.

L'angiographie a longtemps occupée la première place et cette technique était considérée comme l'examen de référence (gold standard). L'angiographie pulmonaire est examen invasif et long. Aujourd'hui, cet examen n'est pratiqué que lorsqu'un geste interventionnel est envisagé.

Les résultats d'une scintigraphie de ventilation-perfusion sont donnés selon une échelle de probabilité. Une faible probabilité exclut la présence d'une embolie pulmonaire. Une haute probabilité rend vraisemblable la présence d'embolies pulmonaire. Une probabilité intermédiaire ne permet pas de conclusion.

Le scanner permet une visualisation des emboles et peut apporter des diagnostics de rechange (pneumothorax, dissection aortique, etc.). Selon l'équipement (pour être précis le nombre de barrettes et le temps de rotation), des emboles peuvent être détectés jusque dans le réseau artériel sous-segmentaire.

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