Carcinome hépatocellulaire (Hépatocarcinome).

Généralités

Le carcinome hépatocellulaire (encore appelé hépatocarcinome) se développe à partir de cellules du foie appelé hépatocytes. Ce type de cancer se développe dans l’immense majorité des cas sur un foie cirrhotique.

L’hépatocarcinome se présente sous trois formes : une masse généralement de grande taille (c’est la forme unifocale) ; de multiples nodules (forme multifocale) ; une forme diffusément infiltrative qui peut s’étendre dans tout le foie.

L'hépatocarcinome peut être composé de cellules ayant un aspect similaire avec des hépatocytes normaux, ou avec une forme et un noyau de taille variable. L'hépatocarcinome peut aussi être indifférencié avec des cellules qui n'ont évidemment plus aucune ressemblance avec les hépatocytes.

Les carcinomes hépatocellulaires sont généralement hypervasculaires et peuvent avoir des plages de nécrose. Des hémorragies abdominales non-traumatiques sur rupture d'un carcinome hépatocellulaire (CHC) sont décrites dans la littérature. Tous les hépatocarcinomes ont une certaine propension à s’étendre dans le réseau veineux : veine porte ou veines hépatiques. Par ailleurs, le carcinome hépatocellulaire est alimenté presque exclusivement par des branches de l’artère hépatique.

Facteurs de risques

Le carcinome hépatocellulaire prend naissance dans un foie soumis à une inflammation chronique entraînant nécrose, régénération, fibrose comme on peut le voir en cas de cirrhose ou sur un terrain d'hépatite chronique. Sont donc particulièrement à risque de développer un carcinome hépatocellulaire : les hépatopathies sur hépatites virales B, C, etc. ; d’origine métabolique (l'hémochromatose, le déficit en alpha1-antitrypsine, NASH (Non alcoholic steatohepatitis), l'hépatite auto-immune. Les cirrhoses d'origine alcoolique sont évidemment à risque pour développer un hépatocarcinome.

Symptomatologie et laboratoire

C'est une détérioration brusque de l'état général marquée par une anorexie, une perte de poids et des douleurs qui alerte le clinicien sur la possible présence d'un hépatocarcinome. Une thrombose porte peut être à l’origine de l’apparition d’ascite. Douleurs osseuses et fracture pathologique peuvent être le reflet de la présence de métastase osseuse. L'élévation de la phosphatase alcaline et, surtout, celle de l'alpha-foetoprotéine (AFP) sont des arguments en faveur du développement d'un hépatocarcinome. Des niveaux d'AFP > 500microg/L sont retrouvés dans 80% des patients ayant un hépatocarcinome.

Imagerie

Échographie

Cette technique est surtout utilisée comme screening : chez les patients ayant une cirrhose, une échographie couplée avec un dosage des alpha-protéines est organisé tous les 6 mois. L'apparence échographique d'un CHC est variable. L'utilisation du Doppler permet de mettre en évidence des thrombus tumoraux dans les vaisseaux (veine porte par exemple).

Tomodensitométrie

L'examen tomodensitométrique à la recherche d'un carcinome hépatocellulaire (CHC) comprend une étude du foie sans contraste, durant la phase artérielle (35s), portale (70s) et tardive (3min). La plupart des hépatocarcinomes sont généralement des tumeurs hypervasculaires et se rehaussent fortement durant la phase artérielle. La phase sans contraste permet de détecter des calcifications et des zones de nécrose intra-tumorales. Durant la phase portale, il existe un « wash-out » et la lésion devient hypodense par rapport au foie adjacent. La phase portale permet aussi de mettre en évidence des thrombus tumoraux dans les branches de la veine porte. En phase tardive, les carcinomes hépatocellulaires ont une apparence hypodense avec une prise de contraste annulaire correspondant à une pseudocapsule lorsqu’elle existe.

Avec les nouvelles générations de scanner multibarrettes, des shunts artério-portes peuvent être mises en évidence au sein de la tumeur. La tomodensitométrie permet non seulement de détecter l'hépatocarcinome, mais surtout de définir l'extension à distance de la maladie (métastase pulmonaire par exemple) ce qui permet de choisir le meilleur traitement.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Dans la littérature médicale, il est souvent indiqué que l'IRM a une sensibilité supérieure au scanner dans la détection des carcinomes hépatocellulaires.

Note: Les statistiques obtenues dépendent tant des performances du matériel IRM utilisé que de la compliance des patients! Il est parfois difficile que les patients puissent tenir correctement une apnée (c'est-à-dire tenir très brièvement sa respiration) ou reste tout simplement immobile. Lorsque c'est le cas, l'examen est ininterprétable.

Le plus souvent, les hépatocarcinomes sont hypointenses en T1, hyperintenses en T2. Le protocole IRM comprend également des séquences en opposition de phase et de diffusion. Les séquences dynamiques après injection intra-veineuse de chélates de gadolinium sont importantes: les carcinomes hépatocellulaires se rehaussent fortement en phase artérielle et est suivi d’un lavage en phase portal et tardive.

Traitement

Une résection chirurgicale n'est en général envisagée que lorsque la maladie est confinée au foie. Les chances de succès d'une intervention chirurgicale sont aussi évaluées par de nombreux autres paramètres dont trois sont faciles à appréhender: l'état clinique du patient, le volume résiduel du foie après résection du(des) nodule(s) tumoral(-aux) et l'importance de la maladie du foie/de la cirrhose.

D'autres types de traitement sont disponibles comme la chimioembolisation artérielle ou l'ablation par radiofréquence.

Chimioembolisation : Un cathéter est mis en place dans l'artère hépatique (généralement par voie fémorale), puis dans la branche artérielle qui vascularise le carcinome hépatocellulaire. Grâce à ce cathéter, un agent pharmaceutique est placé directement dans la lésion, ce qui permet d’obtenir une nécrose de la tumeur.

Ablation par radiofréquence: La destruction de la tumeur est réalisée en plaçant une électrode à aiguille directement dans la lésion sous guidage échographique. Lorsque la tumeur est complètement détruite, la lésion est dépourvue de vascularisation au Doppler. A l'opposé, lorsqu'une tumeur comporte des zones viables, il existe des foyers hypervasculaires qui peuvent être détectées au Doppler, CT et IRM.

Chimiothérapie : Lorsque les autres traitements ne peuvent être utilisés, le sorafenib est une nouvelle molécule à disposition pour traiter les carcinomes hépatocellulaires.

Cas illustratif

Cas 1

Hépathopatie chronique sur hépatite virale B. Découverte d'une masse hépatique lors d'une échographie de surveillance.
Remarquez l'importance des varices oesophagiennes et la taille de la rate.

Pour visualiser les images de plus grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

  • ct-hepatocarcinome-1
    Image 1. Scanner abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. 1, Poumon droit. 2, Coeur. 3, Varices oesophagiennes. 4, Poumon gauche. Flèche, Hépatocarcinome.
  • ct-hepatocarcinome-2
    Image 2. Scanner abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. 1, Poumon droit. 2, Coeur. 3, Varices oesophagiennes. 4, Poumon gauche. Flèche, Hépatocarcinome.
  • ct-hepatocarcinome-3
    Image 3. Scanner abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. 1, Rein droit. 2, Aorte. 3, Splénomégalie. T, Hépatocarcinome.
  • ct-hepatocarcinome-4
    Image 4 de 4. Scanner abdominal, après contraste i.v., reconstruction coronale. 1, Veine cave inférieure. 2, Aorte. 3, Varices oesophagiennes. 4, Rein gauche. 5, Splénomégalie. T, Hépatocarcinome.

Cas 2

Cirrhose alcoolique connue. Augmentation des alpha-foetoproteines.
Le bilan TDM montre la présence de multiples métastases pulmonaires, un foie à contour bosselé avec de multiples nodules hépatiques hypervasculaires, un cavernome portal, de l'ascite, une splénomégalie, ainsi qu'un shunt splénorénal.

Pour visualiser les images de plus grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

  • ct-metastase-hepatoca-1
    Image 1. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction coronale. 1, Poumon droit. 2, Coeur. 3, Poumon gauche. Flèche, Métastase pulmonaire.
  • ct-metastase-hepatoca-3
    Image 2. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. 1, Foie. 2, Rein droit. 3, Aorte. 4, Estomac. 5, Splénomégalie. Flèche, Nodule hépatique hypervasculaire.
  • ct-metastase-hepatoca-4
    Image 3. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. 1, Veine cave inférieure. 2, Aorte. 3, Splénomégalie. 4, Nodule hépatique hypervasculaire.
  • ct-metastase-hepatoca-5
    Image 4. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. 1, Rein droit. 2, Veine cave inférieure. 3, Aorte. 4, Splénomégalie. Flèche, Nodule hépatique hypervasculaire.
  • ct-metastase-hepatoca-6
    Image 5. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. R, Rein droit. C, Cavernome portal. P, Pancréas. S, Splénomégalie.
  • ct-metastase-hepatoca-7
    Image 6. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. R, Rein droit. C, Cavernome portal. S, Splénomégalie.
  • ct-metastase-hepatoca-8
    Image 7. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. R, Rein droit. S, Splénomégalie.
  • ct-metastase-hepatoca-9
    Image 8 de 8. Scanner thoraco-abdominal, après contraste i.v., reconstruction axiale. F, Foie. R, Rein droit. S, Splénomégalie.

Cas 3

Hépatocarcinome: aspect à l'IRM.

Pour visualiser les images de plus grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

  • hepatocarcinome-1_fs
    Image 1. IRM hépatique, pondération T2.
    1, Foie. 2, Corps vertébral. 3, Aorte. 4, Rate. Flèche, Hépatocarcinome.
  • hepatocarcinome-2_fs
    Image 2. Séquence cholangiographique.
    1, Duodénum. 2, Canal de Wirsung. 3, Cholédoque. 4, Voie biliaire intra hépatique gauche. 5, Voie biliaire intra hépatique droite.
  • hepatocarcinome-3_fs
    Image 3. IRM hépatique, phase avant injection, séquence dynamique pour étudier la prise de contraste.
    1, Foie. 2, Corps vertébral. 3, Aorte. 4, Rate. Flèche, Hépatocarcinome.
  • hepatocarcinome-4_fs
    Image 4. IRM hépatique, séquence dynamique après injection i.v. de chélates de gadolinium, phase artérielle.
    1, Foie. 2, Corps vertébral. 3, Aorte. 4, Rate. Flèche, Hépatocarcinome.
  • hepatocarcinome-5_fs
    Image 5 de 5. IRM hépatique, séquence dynamique après injection i.v. de chélates de gadolinium, phase portale.
    1, Foie. 2, Corps vertébral. 3, Aorte. 4, Rate. 5, Dilatation voie biliaire intra hépatique gauche. Flèche, Hépatocarcinome.

Bibliographie

• Wong SN, Lin CJ, Lin CC, Chen WT, Cua IH, Lin SM. Combined percutaneous radiofrequency ablation and ethanol injection for hepatocellular carcinoma in high-risk locations. AJR Am J Roentgenol. 2008 Mar;190(3):W187-95.
• Parikh T, Drew SJ, Lee VS, Wong S, Hecht EM, Babb JS, Taouli B. Focal liver lesion detection and characterization with diffusion-weighted MR imaging: comparison with standard breath-hold T2-weighted imaging.Radiology. 2008 Mar;246(3):812-22.
• Choi D, Mitchell DG, Verma SK, Bergin D, Navarro VJ, Malliah AB, McGowan C, Hann HW, Herrine SK. Hepatocellular carcinoma with indeterminate or false-negative findings at initial MR imaging: effect on eligibility for curative treatment initial observations. Radiology. 2007 Sep;244(3):776-83.
• Monzawa S, Ichikawa T, Nakajima H, Kitanaka Y, Omata K, Araki T. Dynamic CT for detecting small hepatocellular carcinoma: usefulness of delayed phase imaging.AJR Am J Roentgenol. 2007 Jan;188(1):147-53.
• Hecht EM, Holland AE, Israel GM, Hahn WY, Kim DC, West AB, Babb JS, Taouli B, Lee VS, Krinsky GA. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: gadolinium-enhanced 3D T1-weighted MR imaging as a stand-alone sequence for diagnosis. Radiology. 2006 May;239(2):438-47.
• Clark HP, Carson WF, Kavanagh PV, Ho CP, Shen P, Zagoria RJ. Staging and current treatment of hepatocellular carcinoma. Radiographics. 2005 Oct;25 Suppl 1:S3-23..
• Jeong YY, Yim NY, Kang HK. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver with helical CT and MRI: imaging spectrum and pitfalls of cirrhosis-related nodules. AJR Am J Roentgenol. 2005 Oct;185(4):1024-32.
• Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR, Middleton WD, Heiken JP. Fat-containing lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2005 Mar-Apr;25(2):321-31.
• Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Rossi P, Mangiapane F, Murakami T, Hori M, Piacentini F, Nofroni I, Passariello R. Hepatocellular carcinoma: role of unenhanced and delayed phase multi-detector row helical CT in patients with cirrhosis. Radiology. 2005 Feb;234(2):460-7.
• Akahane M, Koga H, Kato N, Yamada H, Uozumi K, Tateishi R, Teratani T, Shiina S, Ohtomo K. Complications of percutaneous radiofrequency ablation for hepato-cellular carcinoma: imaging spectrum and management. Radiographics. 2005 Oct;25 Suppl 1:S57-68.
Fung KT, Li FT, Raimondo ML, Maudgil D, Mancuso A, Tibballs JM, Watkinson AA, Patch D, Burroughs AK. Systematic review of radiological imaging for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Br J Radiol. 2004 Aug;77(920):633-40. • Brancatelli G, Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: frequency and causes of false-positive interpretation. AJR Am J Roentgenol. 2003 Apr;180(4):1007-14.
• Szklaruk J, Silverman PM, Charnsangavej C. Imaging in the diagnosis, staging, treatment, and surveillance of hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2003 Feb;180(2):441-54.
• Jeong YY, Mitchell DG, Kamishima T. Small (inf. to 20 mm) enhancing hepatic nodules seen on arterial phase MR imaging of the cirrhotic liver: clinical implications. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jun;178(6):1327-34.
• Brancatelli G, Federle MP, Grazioli L, Carr BI.Hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver: CT, clinical, and pathologic findings in 39 U.S. residents. Radiology. 2002 Jan;222(1):89-94.
• Lim HK, Choi D, Lee WJ, Kim SH, Lee SJ, Jang HJ, Lee JH, Lim JH, Choo IW. Hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio-frequency ablation: evaluation with follow-up multiphase helical CT. Radiology. 2001 Nov;221(2):447-54.
• Baron RL, Peterson MS. screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma with CT and MR imaging: opportunities and pitfalls. Radiographics. 2001 Oct;21 Spec No:S117-32.
• Krinsky GA, Lee VS, Theise ND, Weinreb JC, Rofsky NM, Diflo T, Teperman LW. Hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in patients with cirrhosis: prospective diagnosis with MR imaging and explantation correlation. Radiology. 2001 May;219(2):445-54.
• Ward J, Guthrie JA, Scott DJ, Atchley J, Wilson D, Davies MH, Wyatt JI, Robinson PJ. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: double-contrast MR imaging for diagnosis. Radiology. 2000 Jul;216(1):154-62.
• Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Ierace T, Solbiati L, Gazelle GS. Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions. Radiology. 2000 Mar;214(3):761-8. Comment in: Radiology. 2001 Mar;218(3):918-9.
• Casillas VJ, Amendola MA, Gascue A, Pinnar N, Levi JU, Perez JM. Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions. Radiographics. 2000 Mar-Apr;20(2):367-78.
• Kadoya M, Matsui O, Takashima T, Nonomura A. Hepatocellular carcinoma: correlation of MR imaging and histopathologic findings. Radiology. 1992 Jun;183(3):819-25.