Tumeurs malignes du rectum

Le rectum

Le rectum est la partie terminale du tube digestif. La distension du rectum par les matières fécales déclenche des contractions réflexes de sa musculature et provoque le besoin d’aller à la selle.

Les cancers du rectum

Il existe plusieurs sortes de cancer dans le rectum. Le plus grand groupe est constitué par les adénocarcinomes. Ceux-ci se développent à partir de polypes ayant des caractéristiques cellulaires spéciales que l’on désigne sous le terme de polypes adénomateux (même séquence de croissance que les adénocarcinomes du côlon). D’autres types de cancer du rectum comme les carcinoïdes peuvent être rencontrés.

Symptomatologie

• Ténesme (tension douloureuse dans la région anale ou de la vésicale avec envie constante d'aller à la selle ou d'uriner).
• faux besoins (envies d'aller à la selle, mais aucune exonération n'est réalisée).
• Selles mêlées de sang

Diagnostic

Le cancer du rectum se présente comme d'une masse pédiculée faisant saillie à l’intérieur du rectum ou, beaucoup plus souvent, comme une plaque (un épaississement de la paroi) prenant une partie ou la totalité de la circonférence de la lumière rectale. Il est généralement détecté au cours d’une coloscopie/rectoscopie. Lors de cet examen, un prélèvement de tissu est effectué dans la lésion et l’échantillon est examiné au microscope (examen anatomo-pathologique). Le diagnostic définitif de tumeur maligne est posé par la détection au microscope de cellules cancéreuses.

Bilan

L'imagerie a pour but d'estimer l'extension (le stade) de la maladie, qui détermine le choix de la meilleure thérapie.

La tomodensitométrie (scanner à rayons X) est la technique de choix pour évaluer l’extension à distance de la tumeur (métastases hépatiques, métastases pulmonaires, adénopathies métastatiques pelviennes et rétropéritonéales).

L'IRM rectale est utilisée pour déterminer l’extension locale de la maladie.

Traitement

Le traitement dépend du stade de la maladie et de la localisation de la tumeur. Néanmoins, un traitement à visée curative (c'est-à-dire en vue d'une guérison complète) comprend généralement une résection de la tumeur.

Tumeur du haut-rectum

Pour cette localisation, le traitement est assez similaire à celui des tumeurs coliques. L'intervention chirurgicale consiste en une résection du haut rectum avec anastomose colorectale (suture entre le colon et le rectum).

Tumeur du moyen-rectum

L'intervention chirurgicale consiste à enlever la partie du rectum contenant la tumeur et le mésorectum (en simplifiant, le mésorectum est constitué par la graisse et les ganglions du voisinage proche). La continuité digestive est rétablie en confectionnant une anastomose colo - sus anale (suture du colon gauche sur le rectum résiduel). Cette opération est appelée résection antérieure du rectum. Elle peut être réalisée par laparoscopie.

Selon le stade de la maladie, la radiothérapie et/ou la chimiothérapie sont utilisées en complément et en préparation de la Chirurgie.

Tumeur du bas-rectum

L'intervention chirurgicale consiste à enlever le rectum et le mésorectum (résection antérieure). Selon la distance entre l'anus et la tumeur, la conservation du sphincter anal n'est pas toujours possible. Dans certains cas, la dissection intersphinctérienne qui consiste à ne retirer que la partie interne du sphincter de l’anus, permet de conserver un certain degré de fonction anale. Parfois, il n'est pas du tout possible de préserver le sphincter anal et le chirurgien doit se résoudre à une exérèse du rectum, de l'anus et de son sphincter (c'est l'amputation abdomino-périnéale) et réaliser une colostomie définitive (c'est-à-dire mettre un segment intestinal à la peau avec une poche permettant le recueil des matières fécales).

Selon le stade de la maladie, la radiothérapie et/ou la chimiothérapie sont utilisées en complément et en préparation de la Chirurgie.

Cas illustratif

Renseignements cliniques
Investigations d'une anémie chez une patiente de 95 ans ayant par ailleurs des troubles du transit.

Coloscopie
Tumeur rectale basse palpable au toucher rectal.

Bilan par scanner thoraco-abdomino-pelvien
Le scanner est la technique de choix pour connaître l'extension à distance (métastases) d'une tumeur rectale.
Résultats: Mise en évidence d'un nodule pulmonaire d'aspect tumoral. Pas de métastase hépatique décelée. Epaississement pariétal du rectum bas correspondant à la tumeur connue et s'étendant sur 7cm. Quelques adénopathies pelviennes sont visibles.

N.B.
L'existence de métastases pulmonaires dans les cancers rectaux bas, sans lésion hépatique secondaire (donc sans passage par la voie porte) est bien connue et est consécutive à la vascularisation régionale.

Pour visualiser les images de grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

  • scanner-rectum-1
  • scanner-rectum-1
    Image 1. Scanner du thorax: coupe axiale, après injection de contraste. 1, Poumon droit. 2, Coeur. 3, Poumon gauche. Flèche, Métastase pulmonaire.
  • scanner-rectum-2
    Image 2. Scanner abdominal: coupe axiale, après injection de contraste. 1, Foie. 2, Poumon droit. 3, Rate. Pas de métastase hépatique décelée.
  • scanner-rectum-3
    Image 3. Scanner pelvien: coupe axiale, après injection de contraste. 1, Cotyle droit. 2, Cotyle gauche. Flèche, Epaississement de la paroi du rectum correspondant à la tumeur.
  • scanner-rectum-4
    Image 4. Scanner pelvien: coupe axiale, après injection de contraste. 1, Cotyle droit. 2, Cotyle gauche. Flèche, Epaississement de la paroi du rectum correspondant à la tumeur.
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    Image 5. Scanner pelvien: coupe axiale, après injection de contraste. 1, Tête fémorale droite. 2, Vessie. 3, Utérus. 4, Tête fémorale gauche. Flèche, Epaississement de la paroi du rectum correspondant à la tumeur.

Bibliographie

• Sinaei M, Swallow C, Milot L, Moghaddam PA, Smith A, Atri M. Patterns and signal intensity characteristics of pelvic recurrence of rectal cancer at MR imaging. Radiographics. 2013 Sep-Oct;33(5):E171-87.
• Kaur H1, Choi H, You YN, Rauch GM, Jensen CT, Hou P, Chang GJ, Skibber JM, Ernst RD. MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer: practical considerations. Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):389-409.
• Kim DJ1, Kim JH, Lim JS, Yu JS, Chung JJ, Kim MJ, Kim KW. Restaging of Rectal Cancer with MR Imaging after Concurrent Chemotherapy and Radiation Therapy. Radiographics. 2010 Mar;30(2):503-16. doi: 10.1148/rg.302095046.
• Iafrate F, Laghi A, Paolantonio P, Rengo M, Mercantini P, Ferri M, Ziparo V, Passariello R. Preoperative staging of rectal cancer with MR Imaging: correlation with surgical and histopathologic findings. Radiographics. 2006 May-Jun;26(3):701-14. Review.