Fracture de la rotule (patella)

La patella (ou rotule) est un petit os en forme de bouclier qui se trouve à l’avant du genou. Cette structure osseuse est donc particulièrement à risque lors d'un choc direct (exemples: chute sur le genou; choc contre le tableau de bord d'une voiture lors d'une collision).

Quelques mots d'anatomie

La patella (rotule) est un os sésamoïde. Cet os possède une face recouverte de cartilage qui s'articule avec le fémur. Le pôle supérieur de la rotule (patella) est relié aux muscles antérieurs de la cuisse par le tendon quadricipital. Le pôle inférieur est fixé au tibia (tubérosité tibiale) par le tendon rotulien (ligament patellaire) et les rétinaculums patellaires.
Ce montage a pour effet de multiplier l'action exercée par le muscle quadricipital («effet de levier») et son rôle est de permettre l'extension de la jambe.

Les différents types de fracture

La fracture est dite simple lorsqu'il n'y a que deux fragments.

La fracture est dite comminutive lorsque le nombre de fragments est supérieur ou égale à trois. C'est bien souvent le cas lorsque la rotule «a explosé» sous l'effet d'un choc direct important.

Une fracture de la patella peut n'impliquer qu'une seule région: son sommet, sa partie inférieure, ou son centre. Bien évidemment les fractures peuvent survenir dans plus d'une région. Le trait de fracture peut être tout aussi bien vertical qu'horizontal.

Une fracture est dite stable lorsque les fragments osseux sont en contact les uns avec les autres ou séparés d'un millimètre ou deux.

Une fracture est dite déplacée lorsque les fragments ne s'alignent pas correctements ou qu'ils sont séparés de plus de deux millimètres.

Symptomatologie

Lors d'une fracture de la rotule, le genou est enflé et un hématome est généralement visible. La fracture entraîne une perte variable de l'extension de la jambe pouvant aller jusqu'à une incapacité de marcher.

La perte de l'extension de la jambe peut être considérable, par exemple, en cas de fracture transverse simple avec important déplacement des fragments.

Diagnostic radiologique

Les fractures sont généralement visibles sur les radiographies standards (face, profil) comme des lignes hypodenses (donc de couleur sombre).

Un cliché à rayon horizontal peut démontrer la présence d'un niveau liquidien (lipohémarthrose).

Le scanner (tomodensitométrie) détecte très bien les fractures. Il est surtout utile dans les fractures complexes car il permet d'obtenir des reconstructions coronales et sagittales. Des reconstructions tridimensionnelles peuvent être réalisées et permettre aux chirurgiens de mieux planifier un traitement chirurgical.

En plus de mettre en évidence les fractures, l'IRM détecte les lésions ligamentaires ou méniscales. Le trait de fracture est visible comme une ligne serpigineuse hypointense en T1 et hyperintense en T2 (ou T2FATSAT).

Note : Il est généralement considéré comme judicieux de réaliser de telles radiographies standards avant de demander un scanner ou une IRM.

Traitement

Une fracture non déplacée peut ne pas nécessiter de traitement chirurgical.

La nécessité d'un traitement chirurgical est dicté par l'importance du déplacement des fragments ou, par exemple, par la présence d'une «marche d'escalier» au niveau de la surface articulaire.

Une fracture transverse déplacée est généralement traité par cerclage et haubannage.

  • cerclage-haubannage-patella

Note: Une fracture est dite ouverte lorsque les fragments osseux ont provoqués une effraction de la surface cutanée et sont à risque d'infection. un traitement urgent est indiqué.

Cas Illustratifs

Cas 1

Radiographies du genou gauche

  • vignette cas 1
  • cas2-ap

    Cas 1. Image 1. 1, Fémur. 2, Fibula (Péroné). 3, Tibia. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) gauche.

  • cas2-lateral

    Cas 1. Image 2. 1, Fémur. 2, Fibula (Péroné). 3, Tibia. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) gauche.

  • cas2-dfp

    Cas 1. Image 3. 1, Fémur. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) gauche.

Diagnostic: Fracture comminutive de la patella (côté gauche). Déplacement modéré.

Cas 2

Radiographies du genou gauche et du genou droit (chute dans les escaliers et réception sur les deux genoux!)

  • vignette cas 2
  • patella-ddc-1

    Cas 2. Image 1. Radiographies du genou gauche. 1, Fémur. 2, Fibula (Péroné). 3, Tibia. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) gauche.

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    Cas 2. Image 2. Radiographies du genou gauche. 1, Fémur. 2, Fibula (Péroné). 3, Tibia. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) gauche.

  • patella-ddc-3

    Cas 2. Image 3. Radiographies du genou droit. 1, Fémur. 2, Fibula (Péroné). 3, Tibia. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) droite.

  • patella-ddc-4

    Cas 2. Image 4. Radiographies du genou droit. 1, Fémur. 2, Fibula (Péroné). 3, Tibia. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) droite.

Diagnostic: Fracture comminutive de la patella gauche avec un déplacement important. Fracture comminutive de la patella droite avec un déplacement modéré.

Cas 3

Radiographies du genou. Scanner du genou: le scanner permet de s'affranchir des superpositions osseuses visibles sur les radiographies standards. Des reconstructions tridimensionnelles peuvent être réalisées et permettre aux chirurgiens de mieux planifier un traitement chirurgical.

  • cas 3
  • cas4-rx

    Cas 3. Image 1. 1, Fémur. 2, Fibula (Péroné). 3, Tibia. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) gauche.

  • cas4-dfp

    Cas 3. Image 2. 1, Fémur. 4, Patella (rotule) droite. Flèche, Foyer fracturaire patella (rotule) gauche.

  • GENOU-ct-axial

    Cas 3. Image 3. Scanner du genou. Reconstruction axiale. 1, Fémur. 4, Patella (rotule) gauche.

  • GENOU-ct-coronal

    Cas 3. Image 4. Scanner du genou. Reconstruction coronale. 4, Patella (rotule) gauche.

  • GENOU-ct-sagittal

    Cas 3. Image 5. Scanner du genou. Reconstruction sagittale. 1, Fémur. 2, Tibia. 4, Patella (rotule) gauche.

  • Image-3D-patella

    Cas 3. Image 6. Scanner du genou. Reconstruction 3D. 1, Fémur. 2, Tibia. 4, Patella (rotule) gauche.

Cas 4

Jeune homme, sans antécédent médico-chirurgical particulier. Choc contre un muret lors d'une promenade à vélo. Impotence fonctionnelle. suspicion clinique de déchirure ligamentaire. IRM du genou.

  • vignette cas 4
  • IRM, Coupe sagittale, T1. Image 1. 1, Tendon quadricipital. 2, Rotule (patella). 3, Fémur. 4, Ligament croisé postérieur. 5, Tibia. Flèche, Trait de fracture.

  • IRM, Coupe axiale, T1. Image 2. 1, Rotule (patella). 2, Fémur. 3, A. et V. poplitée. Flèche, Trait de fracture.

  • IRM, Coupe axiale, T1. Image 3. 1, Rotule (patella). 2, Fémur. 3, A. et V. poplitée. Flèche, Trait de fracture.

  • IRM, Coupe axiale, T1. Image 4. 1, Rotule (patella). 2, Fémur. 3, A. et V. poplitée. Flèche, Trait de fracture.

  • IRM, Coupe sagittale, T2FATSAT. Image 5. 1, Fémur. 2, Rotule (patella). 3, Ligament croisé postérieur. 4, Tibia. Flèche, Trait de fracture.

  • IRM, Coupe axiale, T2FATSAT. Image 6. 1, Rotule (patella). 2, Fémur. Flèche, Trait de fracture.

Diagnostic: Fracture transverse simple de la rotule (patella). Déplacement modéré.

Bibliographie:

• DW Stoller, P Tirman, M Bredella.Diagnostic Imaging: Orthopaedics. 1st ed. Salt Lake City.
Amirsys. 2004.


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