Abcès pulmonaire (Actinomycose israelii) sur caries dentaires.

Actinomycète israelii est un hôte normal de la cavité buccale. Cet organisme peut se développer de façon exagérée dans les caries dentaires ou lorsque l'hygiène buccale est insuffisante. Les actinomycètes sont des bactéries anaérobes, gram positif, sensibles aux antibiotiques. Classiquement, le traitement d'une infection provoquée par Actinomycète israelii consiste en une antibiothérapie par voie intraveineuse d'une durée de 2 à 6 semaines, suivie d'un traitement par voie orale de 6 à 12 mois. Néanmoins, des résections chirurgicales (en complément d'une antibiothérapie) sont parfois nécessaires.

Il existe deux formes d'actinomycose thoracique: l'une à prédominance endobronchique; l'autre à prédominance pleuroparenchymateuse. La forme endobronchique est la plus rare.

La forme endobronchique peut être associée à une broncholithiase. Par définition, la broncholithiase correspond à un ganglion calcifié érodant la lumière bronchique. Cette forme de pathologie endobronchique associée à une broncholithiase découle vraisemblablement d'une colonisation secondaire de la broncholithiase par Actinomycètes.
La forme endobronchique peut être associée à la bronchoaspiration d'un corps étranger. Dans ce cas, la contamination du corps étranger, lors de son passage dans la cavité buccale, explique l'infection pulmonaire.

L'actinomycose parenchymateuse pulmonaire résulte vraisemblablement de l'inhalation de sécrétions oropharyngées contenant Actinomycètes. L'infection est parfois favorisée par la présence de lésions pulmonaires préexistantes (bronchiectasies, cicatrices parenchymateuses).
L'actinomycose parenchymateuse se manifeste surtout par des zones nodulaires de consolidation, à localisations périphériques. La présence de lésions réparties dans les deux poumons est fréquente. L'existence d'adénopathies médiastinales et d'un épanchement pleural est parfois mentionnée. L'évolution est marquée par l'apparition, à l'intérieur des nodules, de plages hypodenses correspondant à de la nécrose. Un grand nombre de ces nodules s'excaveront. Le franchissement des scissures pulmonaires par l'infection est bien décrit dans la littérature médicale.
Historiquement, des extensions de l'infection à travers le fascia/la paroi thoracique ou des atteintes costales ont été décrites. Aujourd'hui, selon la littérature médicale, ces extensions ne sont plus guères rencontrées et, selon certains auteurs, cela résulte d'une large utilisation précoce d'antibiotiques adéquats.

Cas illustratif

Patient de 30 ans hospitalisé pour baisse de l'état général, toux et état fébrile depuis plusieurs semaines (Pneumonie ?). Absence de réponse des foyers pulmonaires au traitement antibiotique per os. Pas d'antécédent médico-chirurgical. Pas de tabagisme ou d'alcoolisme.
La comparaison des radiographies thoraciques réalisées par le médecin traitant confirme l'évolution défavorable des différents foyers pulmonaires.
Le scanner thoracique d'entrée montre la présence dans les deux poumons de nodules de situations périphériques et à contours mal délimités. Certains de ces nodules contiennent des plages hypodenses, des «bulles d'air» ou semble s'excaver. Là encore, par rapport aux clichés standards (et même si une comparaison formelle n'est pas possible), on a l'impression d'un accroissement de la taille des lésions pulmonaires et d'un commencement d'excavation de certaines lésions.
Au vu de l'anamnèse et des examens de laboratoire, la piste infectieuse est d'emblée privilégiée.

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    Abcès pulmonaire. Image 1. Scanner thoracique. coupe axiale, fenêtre pulmonaire. 1, Sternum. 2, Trachée. 3, Corps vertébral. 4, Poumon gauche. Flèche, Lésion excavée/avec un niveau liquidien du lobe supérieur droit.
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    Abcès pulmonaire. Image 2. Scanner thoracique. coupe axiale, fenêtre médiastinale. 1, Sternum. 2, Trachée. 3, Corps vertébral. 4, Poumon gauche. Flèche, Lésion excavée/avec un niveau liquidien du lobe supérieur droit.
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    Abcès pulmonaire. Image 3. Scanner thoracique. Reconstruction coronale, fenêtre médiastinale. 1, Foie. 2, Rate. 3, Poumon gauche. 4, Carène. 5, Tête humérale gauche. 6, Poumon droit. Flèche, Effet de masse du lobe supérieur droit contenant quelques bulles d'air.
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    Abcès pulmonaire. Image 4. Scanner thoracique. Reconstruction coronale, fenêtre pulmonaire. 1, Foie. 2, Estomac. 3, Rate. 4, Poumon gauche. 5, Trachée. 6, Poumon droit. Flèche, Lésion excavée du lobe supérieur droit.
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    Abcès pulmonaire. Image 5. Scanner thoracique. Reconstruction coronale, fenêtre médiastinale. 1, Foie. 2, Estomac. 3, Rate. 4, Poumon gauche. 5, Trachée. 6, Poumon droit. Flèche, Lésion excavée du lobe supérieur droit.
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    Abcès pulmonaire. Image 6 de 6. Scanner thoracique. Reconstruction sagittale, fenêtre pulmonaire. 1, Lobe inférieur droit. 2, Grande scissure. 3, Lobe moyen droit. Flèche, Lésion excavée, avec des niveaux liquidiens, située dans le lobe supérieur droit.

Une bronchoscopie ainsi qu'une biopsie sous scanner sont effectués. Résultat: mise en évidence de bactéries filamenteuses gram positif prenant la coloration de Grocott-Gomori. Le diagnostic d'actinomycose pulmonaire est donc posé. L'institution d'une antibiothérapie intraveineuse adéquate permettra «l'asséchement» des lésions pulmonaires gauches. Par contre, l'accroissement rapide de la lésion excavée du lobe pulmonaire supérieur droit conduira à proposer une résection partielle du poumon droit.
L'examen anatomopatologie de la pièce opératoire met en évidence des grains de couleurs jaunâtres et confirme la présence de bactéries filamenteuses gram positif prenant la coloration de Grocott-Gomori.
Diagnostic: Actinomycose pulmonaire (germe: A. Israelli) sur innombrables caries dentaires et hygiène buccale désastreuse.

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