Douleurs thoraciques

Le diagnostic différentiel des douleurs thoraciques est large!

infarctus du myocarde,
dissection aortique,
pneumothorax,
épanchement pleural,
pneumonie,
cancer du poumon
embolies pulmonaires
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Cas illustratif

Anamnèse:

J0 : Femme de 70 ans qui consulte le Service Accueil et Urgences (SAU) d'un hôpital pour des douleurs thoraciques intenses et prolongées. La patiente est en visite chez ses enfants. Elle n'a pas d'antécédent chirurgical ou médical. Le diagnostic d'infarctus est soupçonné. Les enzymes cardiaques, l'électrocardiogramme et une courte observation font abandonner cette hypothèse. La patiente est ramenée à son domicile (100km) par ses enfants.
J+1 : La symptomatologie ne s'amende pas et la patiente retourne voir son médecin traitant. Les douleurs thoraciques intenses sont peut-être un peu plus prononcée lors de la palpation. Dès lors, le diagnostic de présomption est toujours celui de douleurs d'origine pariétale. Une radiographie du thorax est demandé.
J+2 : La radiographie du thorax ne montre pas d'épanchement pleural, de pneumothorax, de foyer pulmonaire, ou de masse suspecte.
Toujours pas d'amélioration clinique et une batterie d'examens sanguins est demandé.
J+3 : Les analyses de sang ne montrent qu'une discrète perturbation de la fonction rénale ainsi qu'une élevation modérée des D-dimères. La patiente est adressé au SAU de son domicile pour suspicion d'embolies pulmonaires.

Examen radiologique

Un Angio-scanner thoracique à la recherche d'embolies pulmonaires est sollicité. La demande d'examen (SAU) était libellé ainsi: « scanner thoracique de débrouillage: recherche d'embolies pulmonaires »

En TDM, les embolies pulmonaires sont visibles comme des défauts de remplissage dans le réseau artériel pulmonaire. Leur détection par tomodensitométrie exige une opacification adéquate des artères pulmonaires durant l'acquisition des images. Avec les scanners d'aujourd'hui, l'acquisition est déclenchée par des procédures automatiques centrées sur le passage de produit de contraste iodé dans le tronc pulmonaire.

Avec les scanners ultra-rapides récents, les images obtenues montrent des artères pulmonaires correctement analysables, alors que l'aorte thoracique est incorrectement ou pas du tout opacifiée.

Dès lors, l'expression scanner de «débrouillage» devient quelque peu suranné.

Pour visualiser les images de plus grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

  • Douleurs thoraciques. Image 0
  • Douleurs thoraciques. Image 1.
    Image 1. Scanner du thorax. Reconstruction axiale. Phase artérielle pulmonaire. 1, Poumon droit. 2, Veine cave supérieure. 3, Aorte thoracique ascendante. 4, Racine du tronc pulmonaire. 5, Oreillette gauche. 6, Aorte thoracique descendante (non opacifié). 7, Plage pulmonaire gauche.
  • Douleurs thoraciques. Image 2.
    Image 2. Scanner du thorax. Reconstruction axiale. Phase artérielle pulmonaire. 1, Poumon droit. 2, Veine cave supérieure. 3, Aorte thoracique ascendante. 4, Racine du tronc pulmonaire. 5, Plage pulmonaire gauche. 6, Aorte thoracique descendante (non opacifié).
  • Douleurs thoraciques. Image 3.
    Image 3. Scanner du thorax. Reconstruction axiale. Phase artérielle pulmonaire. 1, Poumon droit. 2, Artère pulmonaire droite. 3, Veine cave supérieure. 4, Aorte thoracique ascendante. 5, Plage pulmonaire gauche. 6, Aorte thoracique descendante (non opacifié). Flèche, Intimal flap (dissection de l'aorte).
  • Douleurs thoraciques. Image 4.
    Image 4. Scanner du thorax. Reconstruction axiale. Phase artérielle pulmonaire. 1, Poumon droit. 2, Artère pulmonaire droite. 3, Veine cave supérieure. 4, Aorte thoracique ascendante. 5, Plage pulmonaire gauche. 6, Aorte thoracique descendante (non opacifié). Flèche, Intimal flap (dissection de l'aorte).
  • Douleurs thoraciques. Image 5.
    Image 5. Scanner du thorax. Reconstruction axiale. Phase artérielle pulmonaire. 1, Poumon droit. 2, Artère pulmonaire droite. 3, Veine cave supérieure. 4, Plage pulmonaire gauche. 5, Aorte thoracique descendante (non opacifié). Flèche, Intimal flap (dissection de l'aorte).
  • Douleurs thoraciques. Image 6.
    Image 6 de 6. Scanner du thorax. Reconstruction axiale. Phase artérielle pulmonaire. 1, Poumon droit. 2, Veine cave supérieure. 3, Artère pulmonaire droite. 4, Artère pulmonaire gauche. 5, Aorte thoracique descendante (non opacifié). Flèche, Intimal flap (dissection de l'aorte).

Diagnostic : Dissection aortique de type A. Pas d'argument TDM en faveur d'une embolie pulmonaire.
Les douleurs thoraciques intenses sont à mettre sur le compte de la dissection de l'aorte!