Tuberculose pulmonaire (Primaire, Réactivation)

La tuberculose pulmonaire est une infection provoquée par Mycobacterium tuberculosis. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est posé lorsque la présence de ce bacille est affirmée (culture par exemple). La tuberculose se transmet d'un individu à une autre personne par l'inhalation de gouttelettes en suspension dans l'air qui ont été rejetés, lors d'épisodes de toux, par des personnes infectées.

La tuberculose pulmonaire se déclare lorsque les mycobactéries atteignent les alvéoles des poumons. La tuberculose pulmonaire initiale (primaire) est le plus souvent localisée dans les segments supérieurs des lobes pulmonaires inférieurs.
Avec des défenses immunologiques normales, l'infection se guérit spontanément d'elle-même. La présence de ces mycobactéries induit une réaction inflammatoire particulière, la formation de granulomes. Au centre d'un granulome se trouve une zone de nécrose résultant du combat entre les cellules inflammatoires et les bacilles tuberculeux. A la périphérie du granulome se trouve des cellules inflammatoires (macrophages et lymphocytes) ainsi que des fibroblastes. La réaction fibrotique permet finalement de contenir l'infection. Toutefois, les mycobactéries ne sont généralement pas éliminées en totalité et une lésion peut correspondre à un foyer dormant de tuberculose. Sous certaines conditions, cette lésion peut même devenir active. La «cicatrice» laissée par l'infection primaire est parfois radiologiquement visible: c'est le foyer /le complexe de Ghon.
Par contre, chez le patient avec défenses immunitaires diminuées, l'infection peut gagner n'importe quelle région du corps via le système lymphatique. Un ganglion infecté peut éroder un vaisseau et l'infection peut prendre un caractère hématogène.

La réactivation d'une tuberculose peut se produire plusieurs années après l'infection initiale. Une tuberculose réactivée se manifeste généralement par des lésions cavitaires localisées aux segments supérieurs des lobes inférieurs ou aux apex pulmonaires (segment apico-dorsal).

Aujourd'hui ce concept classique de tuberculose primaire/réactivation versus aspects radiologiques différents est remis en question. L'aspect radiologique semble dépendre plutôt de l'immunité du patient que du temps de latence après l'infection initiale (voir article AJR: Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management).

Lorsqu'une lésion de tuberculose érode l'arbre bronchique, le matériel nécrotique de la lésion s'écoule dans l'arbre bronchique et la lésion prend l'aspect d'une caverne. La fuite du matériel intracavitaire dans les voies aériennes explique la propagation de la maladie dans d'autres régions du poumon (extension endobronchique). Ces nouvelles lésions peuvent elle-même devenir cavitaires. La présence de nodules et de cavernes sont typiques d'une tuberculose «réactivé»

Cas illustratif

Le patient présenté ici se plaignait d'une perte de poids, d'un état subfébrile et d'hémoptysies. On note un tabagisme important (60 upa). Il existe une notion de tuberculose ayant touché plusieurs membres de la famille il y a cinq ans. Les mycobactéries tuberculosis sont facilement trouvées dans les expectorations du patient et le diagnostic est ainsi posé immédiatement. Le scanner montre des images tout à fait compatibles avec le diagnostic d'une réactivation de tuberculose pulmonaire accompagnée d'une extension endobronchique. Un scanner thoracique de contrôle effectué un an après montre la régression quasi-totale des lésions nodulaires.

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    Image 1. Scanner thoracique (fenêtre pulmonaire). 1, Aorte ascendante. 2, Tronc pulmonaire. 3, Aorte thoracique descendante.Flèche, Exemple de formations nodulaires.
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    Image 2. Scanner thoracique (fenêtre pulmonaire). 1, Aorte ascendante. 2, Artère pulmonaire gauche. 3, Bronche souche gauche. 4, Aorte thoracique descendante.Flèche, Une des cavernes.
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    Image 3. Scanner thoracique (fenêtre pulmonaire). 1, Lobe supérieur droit. 2, Trachée. 3, Canal rachidien. 4, Lobe supérieur gauche. Flèche, Caverne tuberculeuse.
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    Image 4. Scanner thoracique (fenêtre pulmonaire). 1, Aorte ascendante. 2, Naissance de la bronche souche gauche. 3, Aorte thoracique descendante.Flèche, Exemple d'adénomégalie.
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    Image 5. Scanner thoracique (fenêtre pulmonaire). 1, Poumon droit. 2, Aorte thoracique descendante. 3, Poumon gauche. Flèche, Caverne de l'apex pulmonaire droit.
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    Image 6. Scanner thoracique (Reconstruction coronale. Fenêtre pulmonaire). 1, Poumon droit. 2, Trachée. 3, Bronche souche gauche. 4, Aorte. 5, Artère pulmonaire gauche. Flèche, Exemple de formations nodulaires.
  • Tuberculose pulmonaire. Image 7
    Image 7. Scanner thoracique (Reconstruction coronale. Fenêtre pulmonaire). 1, Caverne de l'apex pulmonaire droit. 2, bronche de drainage.
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    Image 8. Scanner thoracique (reconstruction sagittale - Fenêtre pulmonaire). 1, Lobe supérieur droit.2, Lobe moyen droit. 3, Lobe inférieur droit. Flèche, Exemple de formations nodulaires.
  • Tuberculose pulmonaire. Image 9
    Image 9 de 9. Scanner thoracique (reconstruction sagittale - Fenêtre pulmonaire). 1, Grande scissure. 2, Petite scissure. Flèche, Exemple de formations nodulaires.

Diagnostic: Tuberculose pulmonaire cavitaire avec extension endobronchique.

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