Indications, limitations d'un examen IRM des seins

L'IRM du sein a pour but de détecter et de caractériser des lésions mammaires. Cet examen nécessite impérativement une injection intraveineuse de produit de contraste (chélates de gadolinium). Durant l'examen, la patiente est couchée sur le ventre.

IRM du sein - Lésions bénignes / malignes: comment les différencie-t-on?

La présence d'une lésion est détectée par sa prise de contraste. La tumeur induit une prolifération vasculaire pour assurer sa croissance et accumule le contraste injecté. Ce phénomène est appelé « angiogénèse tumorale ». C'est pour cette raison que l'on injecte du produit de contraste durant l'examen.

La distinction lésion bénigne / maligne se fait sur la base des deux critères suivants :
• Son aspect morphologique.
Très souvent, une tumeur maligne se présente comme une masse à contour irrégulier, à bord spiculée. A l'inverse, une tumeur bénigne, comme un fibroadénome, apparaît comme une masse ovale à bord bien régulier.
• l'évolution de la prise de contraste au cours du temps.
De manière caractéristique, cette prise de contraste est très forte durant les trois premières minutes. Après ce pic initial, l'intensité du signal de la lésion est «constante» ou diminue progressivement au cours du temps. On peut ainsi tracer une courbe qui marque l'évolution du signal de la lésion en fonction du temps et c'est précisément la forme de cette courbe qui va donner des arguments en faveur de la bénignité ou de la malignité de la lésion.
à noter que certains types particuliers de lésions bénignes (comme par exemple les fibroadénomes télangiectasiques) peuvent avoir des courbes de prise de contraste d'aspects similaires à celles de lésions malignes.
Deux exemples de courbes sont donnés ci-dessous.

courbe signal lession- temps indicative de malignité
Courbe signal de la lésion (ordonnée) / temps (abscisse) pouvant être indicative d'une lésion maligne du sein

courbe signal lession- temps indicative de bénignité
Courbe signal de la lésion (ordonnée) / temps (abscisse) pouvant être indicative d'une lésion bénigne du sein

Limitations

Parmi toutes les modalités radiologiques, l'IRM est certainement la technique la plus performante dans la recherche des lésions du sein. Rarement, une prise de contraste diffuse du tissu fibroglandulaire peut limiter l'interprétation de l'examen, voire même masquer une lésion.

La spécificité de l'IRM est un peu moins bonne. Des petits foyers de prise de contraste sont difficilement caractérisables. Certaines lésions bénignes comme les fibroadénomes peuvent avoir un comportement identique à celui des tumeurs malignes. Cette situation requiert très souvent une biopsie ou une exérèse.

On peut rencontrer également des situations où l'on trouve à l'IRM une prise de contraste dont l'aspect est inquiétant, et dans le même temps, ne voir aucune lésion sur les mammographies et à l'échographie (même après réexamen). Il existe alors une indication à effectuer une biopsie sous IRM. Si le centre où est effectuée l'IRM du sein ne possède pas le matériel pour effectuer les biopsies, il existe un hiatus potentiel dans la prise en charge.

Dans quels cas utilise-t-on l'IRM du sein?

Les indications à une IRM des seins sont en constante évolution. Dans la pratique clinique, l'IRM des seins est utilisé pour:
• Décider d'une attitude / voire d'un diagnostic après des résultats équivoques obtenus après une mammographie et/ou une échographie.
• Planifier la thérapie (mastectomie versus tumorectomie) : c'est le meilleur outil pour déterminer l'extension tumorale locale! Une IRM est particulièrement indiquée s'il s'agit d'un carcinome lobulaire ou si l'interprétation de la mammographie était délicate en raison de la densité des seins.
• Le suivi des patients sous chimiothérapie ou pour identifier la présence d'un résidu tumoral.
• Juger de l'intégrité des implants mammaires.
• Comme outil de dépistage de cancers dans une population à risque (mutation BRCA, irradiation du thorax pour maladie de Hodgkin).

Cas illustratif:

Renseignements cliniques: Status après tumorectomie gauche. Patiente à haut risque. Contrôle.

Image 1. IRM des seins, coupe axiale, pondération T1..

IRM du sein. Image 1
  • Image 1. IRM des seins, coupe axiale, pondération T1..

  • Image 2. IRM des seins, coupe axiale, pondération T1.
    Flèche, Cicatrice de tumorectomie.

  • Image 3. IRM des seins, coupe sagittale, pondération T1.
    Flèche, Cicatrice de tumorectomie.

  • Image 4. IRM des seins, coupe axiale, STIR.

  • Image 5. IRM des seins, coupe axiale, STIR.
    Flèche, Cicatrice de tumorectomie.

  • Image 6 de 6. IRM des seins, Plan axial, Soustraction.
    Flèche, Foyer de rehaussement (centimétrique) après injection intra-veineuse de chélates de gadolinium.

conclusion: Par rapport au dernier examen IRM: à gauche, aspect inchangé; à droite, apparition d'un foyer de prise de contraste, infracentimétrique.

Bibliographie :

• Kuhl CK. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology. 2007 Sep;244(3):672-91.
• Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology. 2007 Aug;244(2):356-78.
• ACR practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging of the breast - Amended 2006 (Res. 35) Effective 10/01/04
Disponible en Anglais sur le site web: http://www.acr.org
• American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007;57:75-89.
• Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, Hendrick RE, Pisano ED, Hanna L, Peacock S, Smazal SF, Maki DD, Julian TB, DePeri ER, Bluemke DA, Schnall MD; ACRIN Trial 6667 Investigators Group. MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med. 2007 Mar 29;356(13):1295-303.
• MD. Schnall, J Blume, DA Bluemke, et al. Diagnostic Architectural and Dynamic Features at Breast MR Imaging: Multicenter Study. Radiology 2006 238: 42-53.
• CK Kuhl,P Mielcareck, S Klaschik, et al. Dynamic Breast MR Imaging: Are Signal Intensity Time Course Data Useful for Differential Diagnosis of Enhancing Lesions? Radiology 1999 211: 101-110.
• Nunes, LW, Schnall, Siegelman, ES, Langlotz, CP, et al. Diagnostic performance characteristics of architectural features revealed by high spatial-resolution MR imaging of the breast Am. J. Roentgenol. 1997 169: 409-415