Mammographie

Généralités

La mammographie est un examen radiologique consacré à la détection des pathologies du sein. Cet examen s'effectue avec un appareil dédié uniquement à cet usage: le mammographe. Cet appareillage utilise les rayons X pour produire des images de hautes résolutions du sein. Les différences d'absorption des rayons X par le tissu mammaire permettent de former une image qui révèle l'architecture du sein. L'utilité de cet examen se trouve surtout dans la détection de la désorganisation de l'architecture du sein, de masses ou de foyers de microcalcifications qui peuvent révéler la présence d'un cancer.

On doit distinguer la «mammographie diagnostique» de la «mammographie de dépistage».

La mammographie diagnostique est effectuée chez des personnes symptomatiques: une masse a été palpée dans le sein; il existe un écoulement sanguinolent à travers le mamelon; etc. Dans ces situations, la mammographie est réalisée pour caractériser la masse palpée ou pour rechercher une tumeur. Ce type de mammographie est toujours pris en charge par les assurances maladie.

La mammographie de dépistage recherche la présence d'une tumeur chez des personnes non symptomatiques.
On distingue encore le dépistage personnalisé (organisé par le médecin-traitant sur demande de la patiente) du dépistage systématique [organisé par un organisme gouvernemental (santé publique) ou/et privé (comme une ligue contre le cancer)]. En général, le dépistage personnalisé est à la charge de la patiente tandis que le dépistage systématique est remboursé totalement ou partiellement par les organisateurs. Attention, la politique de remboursement de la mammographie de dépistage varie selon les pays et, pour la Suisse, selon les Cantons.

Le mammographe

Le sein est un organe dont les différents constituants ont des coefficients d'atténuation aux rayons X presque identiques. Les différents composants mammaires ont un contraste peu élevé. La détection radiologique des lésions du sein exige une imagerie de haute résolution puisque l'on recherche la présence de microcalcifications. De telles images ne sont obtenues que par un appareillage ayant des caractéristiques spéciales. Le faisceau de rayons X est produit de manière à obtenir une imagerie de haute résolution. Le mammographe possède un dispositif de compression du sein. Cette compression du sein participe tout autant au processus permettant d'obtenir des images de haute résolution qu'à une diminution des doses de rayonnements utilisés. Aujourd'hui cette dose de rayonnement est si faible que la discussion sur la dangerosité de la mammographie n'est plus d'actualité. Hormis ces conditions de haute résolution et de contraste, le principe de formation de l'image est le même que pour une radiographie.

Dans la vaste majorité des instituts de radiologie, les mammographes utilisés pour le diagnostic et le dépistage systématique sont les mêmes.

Mammographie diagnostique: indications / limitations

Il n'est pas toujours facile de déceler la présence d'une tumeur du sein sur une mammographie. Le parenchyme mammaire peut être dense et masquer la présence d'une lésion. Chez les femmes jeunes, le parenchyme mammaire est très souvent dense et l'examen sénologique est complété par une échographie des seins. L'échographie est beaucoup plus performante que la mammographie dans la détection des lésions lorsque le parenchyme mammaire est abondant.

La mammographie peut révéler la présence d'une lésion par une opacité bien délimité et ovalaire. Toutefois, elle ne permet pas de dire si cette lésion est liquidienne (kyste par exemple), ou solide (nature indéterminée et donc pouvant être suspecte). Cette distinction lésion solide / liquide ne peut se faire qu'à l'échographie, raison pour laquelle une mammographie peut être suivie d'une échographie.

La présence de microcalcifications tumorales, d'une masse spiculée, d'une désorganisation de l'architecture du sein sont des signes qui peuvent parler pour la présence d'une tumeur. Même si ces signes sont caractéristiques d'une tumeur («comme dans les livres»!), la mammographie n'est pas le reflet d'une visualisation directe des cellules cancéreuses. L'interprétation du radiologue / le rapport radiologique ne correspond qu'à une « hypothèse radiologique» et doit être corroborée avec l'examen microscopique de la lésion mammaire.
Note: Le diagnostic de cancer du sein ne peut être affirmé que par l'examen microscopique du tissu de la lésion mammaire. En principe, aucune décision thérapeutique n'est prise sans ce diagnostic histologique (anatomo-pathologique).
Si la lésion est échographiquement visible, le prélèvement du tissu de la lésion se fera sous guidage échographique.
Lorsque la lésion n'est pas visible échographiquement (par exemple microcalcifications d'aspect tumoral), le prélèvement se fera en suivant le trajet de l'aiguille par les rayons X et en utilisant une table spéciale (biopsie stéréotaxique).

Des anomalies de nature indéterminée peuvent être découvertes à la mammographie. Selon le type de problème, le bilan peut être complété par d'autres examens radiologiques, par un nouveau contrôle après l'écoulement d'un certain laps de temps, et bien évidemment par une biopsie.

Mammographie de dépistage systématique: voir la page qui lui est dédiée (colonne de droite).

Préparation et déroulement d'une mammographie

Il est important d'apporter les comparatifs!
(anciennes mammographies, échographies, IRM, résultats de biopsies, etc.)

Pour une patiente non ménopausée, la mammographie doit être réalisée de préférence entre le 5e et le 15e jour du cycle.

Cet examen s'effectue en position debout. Le sein est positionné entre un porte-cassette et un dispositif de compression. Pour la qualité de l'image et une irradiation moindre, le sein doit être comprimé. Cette compression est brève et s'arrête dès la prise du cliché. Cela peut être désagréable mais non douloureux. L'examen mammographique requiert donc une certaine coopération et une mobilité de la patiente.

Deux à trois clichés sont réalisés par côté.
Des clichés supplémentaires peuvent être effectués s'il existe des problèmes d'interprétation: un cliché localisé pour identifier une image construite; un cliché agrandi localisé pour analyse des microcalcifications.

Pour des raisons de logistique, les manipulateurs (techniciens en radiologie médicale) qui réalisent les clichés de mammographie à visée diagnostique et de dépistage sont les mêmes. Ils ont donc été formés et sont habilités pour mener à bien le dépistage du cancer du sein.

Communication des résultats

Mammographie diagnostique ou de dépistage personnalisé
Immédiatement après l'examen

Mammographie de dépistage
L'organisation du dépistage et la communication des résultats varient selon les pays. Voici deux exemples:
En France, les mammographies sont interprétées immédiatement. Si la mammographie est jugée comme normale, les clichés sont transmis au dépistage pour relecture. Si une anomalie est découverte, des examens complémentaires sont immédiatement proposés.
En Suisse, aucune lecture des clichés n'est effectuée immédiatement et les clichés sont envoyés aux organisateurs des dépistages. Les mammographies sont lues ultérieurement par deux radiologues et, si une anomalie est découverte, la patiente est reconvoquée pour un examen complémentaire.
Une formation spéciale pour le dépistage du cancer du sein est exigée pour les radiologues. Dans bien des instituts de radiologie, pour des raisons d'organisation, ce sont les mêmes radiologues qui interprètent les clichés de dépistage et les mammographies à visée diagnostique.
Pour ces deux pays, les résultats sont communiqués dans un délai de quinze jours environ.

Cas illustratif:

Renseignements cliniques: 76 ans, dépistage personnalisé.

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mammographie, cancer du sein