Pseudoanévrisme de l'artère cérébelleuse postérieure inférieure (PICA)

Scanner, IRM, angiographie et détection des anévrismes intracrâniens

Les anévrismes cérébraux peuvent être détectés par trois modalités :
• Le scanner cérébral avec un temps artériel (angioscanner)
• L’IRM avec des séquences angiographiques (angioIRM)
• L’angiographie cérébrale

Scanner

La rupture d'un anévrisme cérébral se manifeste par une hémorragie sous-arachnoïdienne et/ou un hématome intra-parenchymateux. Dans cette situation, le patient arrive généralent dans un service d'urgences et le scanner est utilisée en première intention car c'est un outil facilement accessible et la durée de l'examen est brève. La réalisation de coupes sans injection de contraste permet de détecter la présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens ou dans le parenchyme cérébral. L'anévrisme n'est pas visible lors de cette phase de l'examen tomodensitométrique. La visualisation de l'arbre artériel et d'un anévrisme nécessite l'injection de produit de contraste. L'excellente résolution spatiale du scanner (bien qu'inférieure à celle de l'angiographie) permet de décrire la forme de cet anévrisme et ses dimensions, l'étendue d'un éventuel thrombus, la topographie du collet, la présence de calcifications pariétales et de dresser une cartographie des lieux. Les petits anévrismes ne sont pas facilement visibles sur les coupes natives et leur repérage demande un traitement de l'image (reformation, soustraction de l'os, etc.). L'angio-scanner cérébral peut donc être utilisé comme outil diagnostic initial dans la recherche étiologique d’une hémorragie méningée non traumatique. Il donne des informations suffisantes pour que le neuroradiologue puisse se prononcer sur la possibilité d'un geste théapeutique par voie endovasculaire (embolisation).

La détection des anévrismes cérébraux nécessitent des scanners rapides faute de quoi le retour veineux peut être présent sur les images et masquer la lésion (voire en créer une en raison de surprojections).

La localisation et la description exacte des caractéristiques des anévrismes cérébraux demandent un scanner haute résolution. Cette résolution dépend du nombre de barrettes. Avec 64 barrettes, le scanner peut détecter avec une bonne fiabilité des anévrismes aussi petits que 3-4mm.

Sous ces dernières conditions, beaucoup d'auteurs admette le rôle primordial du scanner multibarrettes dans le dépistages des anévrismes cérébraux.

IRM

La qualité de l'imagerie par résonance magnétique diminue sérieusement quand le patient bouge et l'IRM devient difficile à utiliser lorsque le patient a des troubles de la conscience. Par ailleurs, bien souvent, l'IRM n'est pas disponible pour les urgences «standards» . Pour ces deux raisons, le pourcentage d'anévrisme rompu détecté par IRM est faible. Le plus souvent, les anévrismes cérébraux détectés par IRM l'ont été à l'occasion d'un examen effectué pour une autre raison.

L'IRM permet de décrire précisément la portion circulante/non circulante d'un anévrisme. Cette modalité permet également d'évaluer le retentissement de l'anévrisme sur le parenchyme cérébral adjacent, ce que le scanner ne permet pas avec suffisament de détails.

La séquence 3D TOF (Time-of-flight/Temps de Vol) est la technique la plus largement disponible sur les unités IRM et c'est donc la plus utilisée.

La résolution spatiale de l'imagerie par résonance magnétique est inférieure à celle du scanner.

La résolution spatiale des unités IRM de 1,5 Tesla est inférieure à celle de 3 Tesla.

Angiographie

L’angiographie est l'examen de référence. Cette technique a une résolution spatiale supérieure à celle du scanner ou de l'IRM. Toutefois, c'est un examen invasif avec un petit risque de complications neurologiques, de sorte qu'il n'est pas idéal pour un simple dépistage. L'angiographie permet une analyse fine des caractéristiques de l'anévrisme, du collet anévrismal, et du réseau artériel intra-extra crânien. L'angiographie permet aussi une prise en charge thérapeutique (exclusion de l'anévrisme de la circulation sanguine via des coils) ou la planification d'un traitement par chirurgie.

Cas illustratif

Renseignements cliniques : homme de 60 ans, apparition brusque de céphalées suivie de troubles de la conscience. Signes méningés.

Un scanner cérébral est demandé par les urgences.

Protocole du scanner cérébral:
• Acquisition volumique sur tout l'encéphale, sans injection de produit de contraste
• Acquisition volumique sur tout l'encéphale, après injection de produit de contraste, et durant la phase artérielle.

Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste permet de détecter la présence d'une hémorragie intracrânienne. L'injection de contraste permet de visualiser le réseau artériel.

Le scanner cérébral montre la présence de sang dans:
• la citerne prépontique
• la citerne prébulbaire
• la Grande Citerne (ou Cisterna magna)
• l'espace sous-arachnoïdien périmédullaire
• les IVème et IIIème ventricules.

Les ventricules cérébraux et les espaces sous-arachnoïdiens sont libres.

On est donc en présence d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. La quantité de sang semble plus importante dans la partie droite de la citerne prébulbaire. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement entre une hémorragie périmésencéphalique non anévrismale et la rupture d'un anévrisme artériel du système vertébrobasilaire.

Le diagnostic d'hémorragie périmesencephalique est peu probable car le saignement n'est pas confiné aux citernes périmesencephalique et péripontique.

Les coupes natives du scanner de la fosse postérieure (Image 5) sont d'analyse difficile. Au premier regard, on a l'impression que la flèche indique l'artère vertébrale droite. En fait, celle-ci a un trajet tortueux et est plaqué contre l'os. Des reformations MIP coronales et axiales (Images 8 et 9) permettent de rectifier le tir. Une poche de contraste est visible au voisinage de la dernière branche de l'artère vertébrale droite, la PICA

L’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) est la branche principale de l'artère vertébrale. Elle est destinée à la face latérale du bulbe et à la face inférieure du cervelet.


a
anevrisme-pica-1
  • Scanner cérébral, sans injection de contraste, reconstruction axiale. Image 1.
    1, Ventricule latéral. 2, Septum pellucidum.
  • Scanner cérébral, sans injection de contraste, reconstruction axiale. Image 2.
    Flèche, Lame de sang dans le 3ème ventricule.
  • Scanner cérébral, sans injection de contraste, reconstruction sagittale. Image 3.
    1, Lame de sang dans la citernes prépontique. 2, Lame de sang dans le 4ème ventricule.
  • Scanner cérébral, sans injection de contraste, reconstruction coronale. Image 4.
    1, Calcification épiphyse. Flèche, Lame de sang dans la citernes prépontique (+++) et la cisterna magna.
  • Scanner cérébral, avec injection de contraste, reconstruction axiale. Image 5.
    1, Artère vertébrale gauche. Flèche, Anévrisme PICA.
  • Scanner cérébral, avec injection de contraste, MIP, reconstruction coronale. Image 6
    1, Artère vertébrale droite. 2, Artère vertébrale gauche.
  • Scanner cérébral, avec injection de contraste, reconstruction coronale. Image 7.
    1, Artère vertébrale gauche. 2, Artère vertébrale gauche. Flèche, Anévrisme PICA.
  • Scanner cérébral, avec injection de contraste, reconstruction coronale. Image 7 de 7.
    1, Arc antérieur atlas. 2, Processus odontoïde. 3, Artère vertébrale droite. 4, PICA. 5, Artère vertébrale gauche. Flèche, Anévrisme PICA.

Diagnostic:
Le patient est pris en charge par la neuroradiologie. Une artériographie cérébrale est réalisée. Un pseudoanévrisme de la PICA est découvert et embolisé.

References

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