Hémorragie sous-arachnoïdienne

Définition

Comme son nom l'indique, l'hémorragie sous-arachnoïdienne est une extravasation de sang qui s'étend sur la surface du cerveau (plus exactement dans les espaces sous-arachnoïdiens).

Les moyens diagnostiques

• La ponction lombaire
Le liquide céphalorachidien a un aspect hémorragique.
• Le scanner
Le sang frais est spontanément hyperdense sur les coupes de scanner. La visualisation sur les coupes de scanner de sillons et de citernes sous-arachnoïdiennes spontanément hyperdenses permet de poser le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne.
• IRM
Le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne peut aussi être établi en IRM en utilisant les séquence FLAIR et T2*.

Le diagnostic est le plus souvent réalisé au scanner comme cette modalité est facilement accessible.

Les causes d'hémorragies sous-arachnoïdiennes

Les principales causes d'hémorragie sous-arachnoïdienne sont:
• les traumatismes (la cause la plus plus fréquente);
• la rupture d'anévrisme (la cause la plus plus fréquente parmi les étiologies non-traumatiques);
• les malformations vasculaires;
• les dissections;
• les tumeurs (épendymome par exemple).

Les manifestations cliniques

Cliniquement, les hémorragies sous-arachnoïdiennes se manifestent par:
• des céphalées brusques et hyperintenses;
• un méningisme.

Des troubles de la conscience et/ou des signes neurologiques peuvent accompagner cette symptomatologie.

Les complications possibles

L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut être compliquée par:
• une hydrocéphalie (la circulation du liquide céphalo-rachidien est bloquée par des éléments sanguins);
• des phénomènes ischémiques (la circulation sanguine cérébrale est interrompue ou diminuée par un vasospasme);
• la possibilité d'un resaignement (s'il s'agit d'un anévrisme).

Cas illustratifs

Cas 1

Des images TDM typiques d'une hémorragie sous-arachnoïdienne vous sont présentés ci-dessous.
Les images ont été acquises sans injection intraveineuse de contraste iodé.

Cliquer sur la vignette ci-dessous pour accéder à la galerie d'images.

  • Coupe sans injection de contraste sur le cerveau. Image 1. 1, Globe oculaire. 2, Corne temporale (Ventricule latéral). 3, Vermis. Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Coupe sans injection de contraste sur le cerveau. Image 2. 1, Globe oculaire. 2, Corne occipitale (Ventricule latéral). Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Coupe sans injection de contraste sur le cerveau. Image 3. 1, Cavité orbitaire. 2, Troisième ventricule. 3, Corne occipitale (Ventricule latéral). Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Coupe sans injection de contraste sur le cerveau. Image 4. 1, Sinus frontal. 2, Corne frontale (ventricule latéral). 3, Carrefour ventriculaire (Ventricule latéral). 4, Plexus choroïde. Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Coupe sans injection de contraste sur le cerveau. Image 5. 1, Corne frontale (ventricule latéral). 2, Sinus frontal. 3, Carrefour ventriculaire (Ventricule latéral). Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Coupe sans injection de contraste sur le cerveau. Image 6. 1, Sinus frontal. 2, Ventricule latéral (droit). 3, Ventricule latéral (gauche). 4, Septum pellucidum. Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Coupe sans injection de contraste sur le cerveau. Image 7. 1, Pôle frontal. 2, Ventricule latéral. 3, Scissure inter-hémisphérique. 4, Pôle occipital. Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Reconstruction coronale (d'après les coupes sans injection de contraste sur le cerveau). Image 8. 1, Ventricule latéral. 2, Troisième ventricule. Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

  • Reconstruction sagittale (d'après les coupes sans injection de contraste sur le cerveau). Image 9 de 9. 1, Sinus frontal. 2, Ventricule latéral. 3, Tente du cervelet. Flèche, Sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

Cas 2

Cette patiente appelle son mari pour dire «que cela ne va pas». Elle est retrouvée inconsciente à son domicile par le SAMU. Un scanner est réalisée sans injection de contraste. Il montre une hémorragie sous-arachnoïdienne. La cause de cet effet hémorragie est bien visible! Dans la région frontale droite, il existe un effet de masse bien délimité avec en périphérie des calcifications: c'est un anévrisme cérébral. A noter la présence de sang dans le système ventriculaire. L'évolution sera défavorable.

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  • Cas 2. Coupe sans injection de contraste. Image 1. 1, Canal auditif externe. 2, Sinus maxillaire. 3, Lobe temporal. 4, Sang dans le IVème ventricule.

  • Cas 2. Coupe sans injection de contraste. Image 2. 1, Globe oculaire. 2, Corne temporale (ventricule latéral). 3, Vermis. 4, Lobe temporal. Flèche, Sang.

  • Cas 2. Coupe sans injection de contraste. Image 3. 1, Globe oculaire (droit). 2, Globe oculaire (gauche). 3, Lobe temporal (gauche). 4, Corne temporale (Ventricule latéral gauche). 5, Corne temporale (Ventricule latéral droit). 6, Lobe temporal (droit). Flèche, Sang.

  • Cas 2. Coupe sans injection de contraste sur l'encéphale. Image 4. 1, Globe oculaire droit. 2, Globe oculaire gauche. Flèche, Sang dans le système ventriculaire.

  • Cas 2. Coupe sans injection de contraste sur l'encéphale. Image 5. 1, Sang dans le ventricule latéral gauche. 2, Sang dans le ventricule latéral droit. Flèche, Paroi de l'anévrisme cérébral.

  • Coupe sans injection de contraste sur l'encéphale. Image 6. 1, Hématome intracérébral. 2, Ventricule latéral. 3, Hémorragie intraventriculaire. Flèche, Sang dans l'espace sous-arachnoïdien.

  • Cas 2. Reconstruction coronale (D'après des coupes sans injection de contraste). Image 7. 1, Hématome. 2, Ventricule latéral. 3, Sinus sphènoïdal. Flèche, Paroi de l'anévrisme cérébral.

  • Cas 2. Reconstruction coronale (D'après des coupes sans injection de contraste). Image 8. 1, Scissure inter-hémisphérique. 2, Pôle temporal gauche. 3, Sinus sphènoïdal Flèche, Paroi de l'anévrisme cérébral.

  • Cas 2. Reconstruction coronale (D'après des coupes sans injection de contraste). Image 9. 1, Sang dans la scissure de Sylvius. 2, Hématome. 3, Ventricule latéral. Flèche, Paroi de l'anévrisme cérébral.

  • Cas 2. Reconstruction sagittale (D'après des coupes sans injection de contraste). Image 10. 1, Sinus maxillaire. 2, Cavité orbitaire. 3, Sinus frontal. 4, Hématome. 5, Sang intraventriculaire. 6, Cervelet. Flèche, Paroi de l'anévrisme cérébral.

  • Cas 2. Reconstruction sagittale (D'après des coupes sans injection de contraste). Image 11. 1, Sinus maxillaire. 2, Sinus frontal. 3, Sang intraventriculaire. 4, Cervelet. Flèche, Paroi de l'anévrisme cérébral.

  • Cas 2. Reconstruction sagittale (D'après des coupes sans injection de contraste). Image 12 de 12.
    1, Sinus frontal. 2, Sang intraventriculaire. 3, Cervelet. Flèche, Paroi de l'anévrisme cérébral.

Cas 3

Réaliscation d'un scanner sans injection de contraste. Visualisation d'une hémorragie sous-arachnoïdienne sans cause décelable. Injection i.v. de produit de contraste iodé et visualisation d'un anévrisme cérébral.

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  • Cas 3. Image 1 de 1. Reconstruction sagittale (d'après des coupes réalisées après injection de contraste (phase artérielle). 1, Pôle frontal. 2, Sinus sphènoïde. 3, Tronc cérébral. Flèche, Anévrisme.


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