Accident vasculaire cérébral ischémique et thrombolyse

AVC ischémique

La grande majorité des accidents vasculaires ischémiques résulte d’une occlusion artérielle. Cette occlusion peut avoir une origine embolique ou thrombotique. L’occlusion rapide d’une artère du cerveau produit une nécrose (la mort) d’un ensemble de cellules cérébrales. Ce noyau de cellules est entouré d’un tissu qui, bien que dans un « état hypoxique » (c’est-à-dire « en manque d’oxygène, de source d'énergie ») , peut être potentiellement sauvé par un traitement rétablissant la circulation sanguine. Ce rétablissement ne peut se faire que par la destruction, la dissolution du thrombus obstruant l’artère.

Le déficit neurologique dépendra du territoire irrigué par l’artère occluse et de l’emplacement de l’occlusion.

Chaque année, les AVC ischémiques provoquent un grand nombre de décès et sont source de handicap (troubles de la marche, de la parole, etc.). Il existe maintenant des traitements permettant d'obtenir de bons résultats pour autant que cette intervention ait lieu très rapidement.

Thrombolyse

Le principe de ce traitement repose sur l’utilisation d’un activateur tissulaire du plasminogène (t-PA). Cet activateur, le t-PA , existe normalement dans le corps humain : il est synthétisé et sécrété dans les cellules de la paroi des vaisseaux. Le t-PA induit la conversion du plasminogène inactif en un enzyme protéolytique, la plasmine. La plasmine attaque la fibrine et le fibrinogène présent dans le thrombus, et, ainsi provoque la lyse et la dissolution des caillots obstruant l’artère.

Des techniques de génie génétique ont permis de synthétiser le tPA, et de produire le tPA recombinant (rtPA). C’est ce dernier produit que l’on utilise dans le traitement intraveineux (la thrombolyse) des AVC. La demi-vie du rtPA est d’environ 4 minutes, mais ses effets physiologiques sont vraisemblablement plus longs.

Thrombolyse intra veineuse

Ce médicament est administré par voie intraveineuse. Il est utilisé dans le traitement des AVC ischémiques depuis la fin des années 80. De nombreuses études ont montrés les bénéfices obtenues par ce traitement. Néanmoins, cette théraphie n’est pas dénué de complications. La principale étant l’apparition d’une hémorragie intra crânienne pouvant péjorer l’état neurologique ou être fatale. Le risque de survenue d’une hémorragie intracrânienne est de 6%. Le rapport bénéfice/risque n’est favorable que si le traitement est réalisé dans les 3 à 4.5 heures après le début de l’attaque cérébrale.

Thrombolyse intra artérielle

L’administration du médicament thrombolytique peut se faire sur le lieu de l’obstruction artérielle, via des cathéters introduits par l’artère fémorale. Ce dispositif permet d’utiliser la dose du médicament la plus efficace puisqu’il est délivré sur place, sur le lieu même de l’obstruction. La thrombolyse intra artérielle n’est utilisée que dans un petit nombre de centre car elle requiert non seulement une équipe spécialisée et entraînée, mais aussi un matériel coûteux et conséquent.

La thrombolyse intra artérielle est une option en cas d'occlusion aigu:
• de l'artère cérébrale moyenne. La fenêtre d'intervention est de 6 heures.
• du tronc basilaire. La fenêtre d'intervention est de 3 heures.

Bibliographie:

• Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council; Cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007 May;38(5):1655-711. Epub 2007 Apr 12. Erratum in Stroke. 2007 Jun;38(6):e38. Erratum in Stroke. 2007 Sep;38(9):e96.
• The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and The ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. (http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf). - accéder le 16.08.2011.