Hématome sous-dural aigu

L'hématome sous-dural désigne une collection sanguine se trouvant autour du cerveau, dans l'espace méningée, et plus exactement entre l'arachnoïde et le feuillet interne de la dure-mère. L'hématome-sous-dural survient lors de traumatisme, par arrachement d’une veine corticodurale passant en pont depuis le parenchyme cérébral vers la dure-mère à destination d’un sinus veineux dural (« bridging veins »). Cet hématome a une forme caractéristique en croissant qui résulte de sa localisation entre le feuillet interne de la dure-mère et l'arachnoïde. Il peut s'étendre le long de la faux du cerveau ou de la tente du cervelet. Lorsqu'il atteint un certain volume, l'hématome sous-dural comprime et déplace les structures cérébrales. Il peut ainsi léser de nombreux systèmes vitaux. Le scanner cérébral est la technique de choix pour détecter les hématomes sous-duraux. L'apparence de l'hématome sous-dural varie selon l'âge de la collection ou d'une pathologie sanguine associée. Cette apparence n'est pas univoque et peut donner lieu à quelques discussions.

Tableau: Aspect de l'hématome sous-dural en fonction de l'âge

Age Aspect Nomenclature
+/- <6h Le plus souvent hypodense Hyperaigu
+/- 6h - 3 jours Le plus souvent (60%), homogene et hyperdense aigu
+/- 6h - 3 jours Moins souvent (40%), hétérogène: il peut y avoir des plages focales d'hypodensités à l'intérieur de la collection hyperdense témoignant d'un saignement actif ("swirl sign") aigu
+/- 6h - 3 jours Rarement, isodense. Se voit en cas de coagulopathies, d'anémie 8-10g/dl aigu

Ce tableau a été écrit d'après des chiffres tirés de la page I-2-10 de l'excellent livre : AG Osborn, SI Blaser, KL Salzman. Diagnostic Imaging: Brain. 1st ed. Salt Lake City. Amirsys. 2004.

Remarque : la densité d'un hématome sous-dural peut diminuer d'environ 1,5 UH par jour.

Cas illustratif

Cette patiente est retrouvée inconsciente à son domicile, au pied des escaliers. La chronologie des événements n'est pas connue car les pompiers ont été appelés par les voisins inquiets de ne pas l'avoir vu depuis plusieurs jours.
Lors de son admission, on constate la présence de nombreux hématomes sur le corps. De multiples fractures de côtes «en série» sont visibles sur la radiographie du thorax. Il n'y a pas d'alcoolisation aigüe manifeste.

Le premier scanner est un «total body scanner» qui ne décèle pas de pathologie thoraco-abdominale traumatique récente. Par contre, le scanner cérébral met en évidence la présence d'un hématome sous-dural aigu.

L'existence de troubles majeurs des électrolytes et la survenue de perturbations des échanges gazeux vont singulièrement compliquer la réanimation. L'absence de corrélation entre le status neurologique et les images du premier scanner vont conduire à une deuxième demande de scanner cérébral.

La comparaison entre les deux examens tomodensitométriques (moins d'une heure) est présentée ci-dessous. Les niveaux des coupes des deux scanners présentés ci-dessous sont à peu près similaires. Ce deuxième scanner sera suivi d'un geste chirurgical immédiat.

Pour visualiser les images de grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

Hématome sous-dural. Image 0.
  • Hématome sous-dural. Image 1.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 1. 1, «Lamelle» de sang. 2, Lobe temporal droit. 3, Globe oculaire. 4, Sinus frontal. 5, Lobe temporal gauche. 6, Pôle occipital.
  • Hématome sous-dural. Image 2.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 2. 1, Lame de sang. 2, Pôle frontal. 3, Lobe temporal. 4, Cellules mastoïdiennes. 5, Cervelet.
  • Hématome sous-dural. Image 3.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 3. 1, Lame de sang. 2, Pôle frontal. 3, Scissure de Sylvius. 4, Mésencéphale. 5, Lobe temporal. 6, Cervelet. 7, Pôle occipital.
  • Hématome sous-dural. Image 4.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 4. 1, Collection extra-axiale en forme de croissant. 2, Pôle frontal. 3, Ventricule latéral gauche. Compression du ventricule latéral droit. Déplacement du système ventriculaire vers la gauche. 4, Lame de sang. 5, Pôle occipital.
  • Hématome sous-dural. Image 5.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 5. 1, Lame de sang. 2, Corne frontale du ventricule latéral. 3, IIIème ventricule. 3, Corne occipitale du ventricule latéral.
  • Hématome sous-dural. Image 6.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 6. 1, Lame de sang. 2, Corne frontale du ventricule latéral. 3, IIIème ventricule. 3, Corne occipitale du ventricule latéral.
  • Hématome sous-dural. Image 7.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 7. 1, Lame de sang. 2, Pôle frontal gauche. 3, Ventricule latéral gauche. 4, Scissure inter-hémisphérique.y
  • Hématome sous-dural. Image 8.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 8. Flèche, Collection extra-axiale, spontanément hyperdense, en forme de croissant, entraînant une compression du ventricule latéral droit et provoquant un déplacement des structures de la ligne médiane vers la gauche. 1, Pôle frontal gauche. 2, Vemtricule latéral gauche. 3, Scissure inter-hémisphérique.y
  • Hématome sous-dural. Image 9.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 9. 1, Collection extra-axiale droite, hétérogène, en forme de croissant. La zone spontanément hyperdense est indicative d'un saignement aigu. La zone hypodense à l'évolution d'un hématome plus ancien. 2, Pôle frontal. 3, Scissure interhémisphérique.
  • Hématome sous-dural. Image 10.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 10 de 10. 1, Hématome sous-dural aigu droit. 2, Déplacement de la scissure interhémisphérique.