Hématome sous-dural aigu

Définition

L'hématome sous-dural désigne une collection sanguine se trouvant dans l'espace sous-dural, espace qui est délimité par l'arachnoïde et le feuillet interne de la dure-mère.

Les causes et les conséquences

L'hématome-sous-dural survient lors d'un traumatisme qui entraine la déchirure d’une veine corticodurale passant en pont (« bridging veins ») dans l’espace sous-dural. Cette déchirure survient le plus fréquemment à leur point de fixation.

Lorsque l'hématome sous-dural atteint un certain volume, celui-ci comprime et déplace les structures cérébrales. Ces mouvements peuvent léser de nombreux centres vitaux dans le cerveau.

Traitement et surveillance

Le traitement dépend de l'importance de l'effet de masse provoqué par l'hématome sous-dural, de lésions cérébrales associées, de l’examen neurologique initial, de l’âge du patient et des comorbidités associés.

D'une manière très schématique : les petits hématomes sous-duraux sont simplement surveillés; les autres sont drainés chirurgicalement.

Si l'état clinique est bon et la collection sous-durale non significative, une simple surveillance est effectuée (initialement aux soins continus / soins intensifs). La surveillance inclut des scanners cérébraux itératifs. En cas de détérioration clinique une indication à la chirurgie peut être discutée.

Lorsque l'état clinique est suffisamment altéré et la collection sous-durale considérée comme non chirurgicale initialement, la surveillance est très souvent effectuée en milieu spécialisé (réanimation neurochirurgicale car surveillance de la pression intracrânienne). Des scanners cérébraux itératifs permettent de suivre l'évolution (taille et effet de masse) de l'hématome sous-dural et d'éventuels lésions cérébrales associées.

S’il existe une indication à un traitement chirurgical, celui-ci consiste en un drainage de l’hématome sous-dural. Une craniotomie (volet osseux) centrée sur l'hématome est réalisée. Les caillots sanguins sont aspirés. L'hémostase locale est effectuée (coagulation ou tamponnement d'une veine si nécessaire). Le volet osseux est repositionné et fixé.

Radiologie

Le scanner cérébral est la technique de choix pour détecter les hématomes sous-duraux.

Aspect TDM

Les hématomes sous-duraux ont une forme épousant celle des structures adjacentes.
L'hématome sous-dural aigu apparaît comme un épaississement spontanément hyperdense et:
• Le long de la voûte crânienne, il a une forme de croissant.
• Le long de la tente du cervelet, il prend une forme curviligne.
• Le long de la scissure interhémisphérique, il prend un aspect linéaire.

Densité des hématomes sous-duraux

L'apparence de l'hématome sous-dural varie selon l'âge de la collection ou selon l'existence d'une pathologie sanguine associée (anémie par exemple).
Un hématome sous-dural aigu est spontanément hyperdense sur les coupes TDM sans injection de contraste.
Un hématome sous-dural chronique apparaît hypodense sur les coupes TDM sans injection de contraste (lorsqu'il n'y a pas eu de resaignements).

Remarque : la densité d'un hématome sous-dural peut diminuer d'environ 1,5 UH par jour.

Tableau : Aspect de l'hématome sous-dural en fonction de l'âge

Age Aspect Nomenclature
Moins de 6h Peut être hypodense Hyperaigu
+/- 6h à 3 jours • Le plus souvent (60%), homogène et hyperdense.
• Moins souvent (40%), hétérogène : il peut y avoir des plages focales d'hypodensités à l'intérieur de la collection hyperdense témoignant d'un saignement actif ("swirl sign")
• Rarement, isodense. Se voit en cas de coagulopathies, d'anémie 8-10g/dl
Aigu
3 jours à 3 semaines Iso- voire hypodense au parenchyme cérébral Subaigu
Supérieur à 3 semaines Bien souvent hypodense (Mais en fait la densité dépend de l'existence/de l'importance de resaignements Chronique

Cas illustratif

Cas 1: petit hématome peut devenir grand rapidement...

Cette patiente est retrouvée inconsciente à son domicile, au pied des escaliers. La chronologie des événements n'est pas connue car les pompiers ont été appelés par les voisins inquiets de ne pas l'avoir vu depuis plusieurs jours.
Lors de son admission, on constate la présence de nombreux hématomes sur le corps. De multiples fractures de côtes «en série» sont visibles sur la radiographie du thorax. Il n'y a pas d'alcoolisation aigüe manifeste.

Le premier scanner est un «total body scanner» qui ne décèle pas de pathologie thoraco-abdominale traumatique récente. Par contre, le scanner cérébral met en évidence la présence d'un hématome sous-dural aigu.

L'existence de troubles majeurs des électrolytes et la survenue de perturbations des échanges gazeux vont singulièrement compliquer la réanimation. L'absence de corrélation entre le status neurologique et les images du premier scanner vont conduire à une deuxième demande de scanner cérébral.

La comparaison entre les deux examens tomodensitométriques (moins d'une heure) est présentée ci-dessous. Les niveaux des coupes des deux scanners présentés ci-dessous sont à peu près similaires. Ce deuxième scanner sera suivi d'un geste chirurgical immédiat.

Pour visualiser les images de grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.

  • Hématome sous-dural. Image 1.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 1. 1, «Lamelle» de sang. 2, Lobe temporal droit. 3, Globe oculaire. 4, Sinus frontal. 5, Lobe temporal gauche. 6, Pôle occipital.
  • Hématome sous-dural. Image 2.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 2. 1, Lame de sang. 2, Pôle frontal. 3, Lobe temporal. 4, Cellules mastoïdiennes. 5, Cervelet.
  • Hématome sous-dural. Image 3.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 3. 1, Lame de sang. 2, Pôle frontal. 3, Scissure de Sylvius. 4, Mésencéphale. 5, Lobe temporal. 6, Cervelet. 7, Pôle occipital.
  • Hématome sous-dural. Image 4.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 4. 1, Collection extra-axiale en forme de croissant. 2, Pôle frontal. 3, Ventricule latéral gauche. Compression du ventricule latéral droit. Déplacement du système ventriculaire vers la gauche. 4, Lame de sang. 5, Pôle occipital.
  • Hématome sous-dural. Image 5.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 5. 1, Lame de sang. 2, Corne frontale du ventricule latéral. 3, IIIème ventricule. 3, Corne occipitale du ventricule latéral.
  • Hématome sous-dural. Image 6.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 6. 1, Lame de sang. 2, Corne frontale du ventricule latéral. 3, IIIème ventricule. 3, Corne occipitale du ventricule latéral.
  • Hématome sous-dural. Image 7.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 7. 1, Lame de sang. 2, Pôle frontal gauche. 3, Ventricule latéral gauche. 4, Scissure inter-hémisphérique.y
  • Hématome sous-dural. Image 8.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 8. Flèche, Collection extra-axiale, spontanément hyperdense, en forme de croissant, entraînant une compression du ventricule latéral droit et provoquant un déplacement des structures de la ligne médiane vers la gauche. 1, Pôle frontal gauche. 2, Vemtricule latéral gauche. 3, Scissure inter-hémisphérique.y
  • Hématome sous-dural. Image 9.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral initial. Image 9. 1, Collection extra-axiale droite, hétérogène, en forme de croissant. La zone spontanément hyperdense est indicative d'un saignement aigu. La zone hypodense à l'évolution d'un hématome plus ancien. 2, Pôle frontal. 3, Scissure interhémisphérique.
  • Hématome sous-dural. Image 10.
    Hématome sous-dural. Scanner cérébral No 2. Image 10 de 10. 1, Hématome sous-dural aigu droit. 2, Déplacement de la scissure interhémisphérique.

Cas 2: hématome de la faux du cerveau

Accident de ski alpin. Traumatisme crânien. Héliporté aux urgences. Un scanner cérébral demandé par les urgentistes.

L'examen tomodensitométrique montre la présence d'un :
• Hématome sous-dural aigu frontal droit (hyperdensité en forme de croissant)
• Hématome sous-dural aigu de la faux du cerveau (Epaississement hyperdense linéaire accolé à la faux du cerveau.

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  • Hématome sous-dural de la faux du cerveau. Image 1.

Cas 3: l'évolution peut être compliquée

Accident sur la voie publique. Transfert aux Soins Intensifs.
Tomodensitométrie cérébrale à J0, J0+3, J0+10.

Le cas proposé vous est montré pour deux raisons :
• la possible évolution défavorable d'un traumatisé crânien malgré une imagerie initiale peu inquiétante (J0: Minime hématome sous-dural temporo-frontal gauche; J0+3: Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche; J0+10: hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, ainsi que le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique).
• l'aspect d'un hématome sous-dural s'étalant le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique.

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  • evolution-hematome-sous-dural-1_fs
    Image 1. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Minime hématome sous-dural temporo-frontal gauche.
  • evolution-hematome-sous-dural-2_fs
    Image 2. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0. Scanner cérébral, sans injection de contraste.
    Flèche, Minime hématome sous-dural temporo-frontal gauche.
  • evolution-hematome-sous-dural-3_fs
    Image 3. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche.
  • evolution-hematome-sous-dural-4_fs
    Image 4. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche.
  • evolution-hematome-sous-dural-5_fs
    Image 5. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3 Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche.
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    Image 6. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3. Scanner cérébral, sans injection de contraste.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche. Reconstruction coronale.
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    Image 7. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique.
  • evolution-hematome-sous-dural-8_fs
    Image 8. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique.
  • evolution-hematome-sous-dural-9_fs
    Image 9. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la scissure interhémisphérique.
  • evolution-hematome-sous-dural-10_fs
    Image 10 de 10. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la scissure interhémisphérique.

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