Accident vasculaire cérébral ischémique et territoires vasculaires

Les territoires infarcis dépendent (entre autres) de la localisation de l’obstruction dans le système artériel. Ces territoires varient selon que l’obstruction artérielle soit proximale, distale ou ne concerne que l’une des branches du système.

Territoire de l’artère cérébrale antérieure

Les différentes zones du cerveau vascularisées par cette artère sont décrites sur la page: artère cérébrale antérieure

Artère cérébrale antérieure droite

Les manifestations cliniques résultent des territoires cérébraux infarcis du côté droit et entraînent: un déficit moteur du membre inférieur gauche (aire motrice de la jambe), des troubles sensitifs du membre inférieur gauche (cortex sensitif), la présence d'une réaction de préhension pathologique (grasping reflex), des troubles du comportement et de la régulation de l’activité motrice (ralentissement psycho-moteur, comportement d’urination, etc.).

Artère cérébrale antérieure gauche

Les manifestations cliniques résultent des territoires cérébraux infarcis du côté gauche: déficit moteur du membre inférieur droit (aire motrice gauche de la jambe), troubles sensitifs du membre inférieur droit (cortex sensitif gauche), la présence d'une réaction de préhension pathologique (grasping reflex), des troubles du comportement et de la régulation de l’activité motrice (ralentissement psycho-moteur, comportement d’urination, etc.). A gauche, selon la taille de l'infarctus, des troubles du langage peuvent survenir (aphasie).

Territoire de l'artère cérébrale moyenne

Les différents territoires du cerveau vascularisés par cette artère sont décrits sur la page: artère cérébrale moyenne

Artère cérébrale moyenne

Les manifestations cliniques d'une occlusion située à l'origine de l'artère cérébrale moyenne associent une hémiplégie controlatérale, une hémianesthésie et une hémianopsie homonyme (diminution du champ visuel). Lorsque l'hémisphère dominant (celui dans lequel est situé le centre du langage) est lésé, il existe des troubles du langage (aphasie). Lorsque l'hémisphère mineur est atteint, il existe une héminégligence (le patient méconnait son hémicorps gauche), une indifférence du patient pour ses troubles (anosognosie), une apraxie (impossibilité de recopier des figures, etc.).

Territoires superficiels de l'artère cérébrale moyenne droite (ramollissement sylvien superficiel droit)

Il existe une hémiplégie gauche à prédominance brachio-faciale et une héminégligence du corps gauche (intensité variable). Ces symptômes peuvent s'accompagner de troubles sensitifs localisés au bras et à la figure lorsque le cortex sensitif est lésé.

Territoires superficiels de l'artère cérébrale moyenne gauche (ramollissement sylvien superficiel gauche)

Il existe une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale et des troubles du langage (aphasie de Broca). Ces symptômes peuvent s'accompagner de troubles sensitifs localisés au bras et à la figure lorsque le cortex sensitif est lésé.

Branches lenticulostriées de l'artère cérébrale moyenne droite (ramollissement sylvien droit)

L'infarcissement du territoire profond concerne le noyau lenticulaire, le genou de la capsule interne et le noyau caudé du côté droit. Cet infarcissement conduit à une hémiplégie gauche globale et proportionnelle.

Branches lenticulostriées de l'artère cérébrale moyenne gauche (ramollissement sylvien gauche)

L'infarcissement du territoire profond concerne le noyau lenticulaire, le genou de la capsule interne et le noyau caudé du côté gauche. Il conduit à une hémiplégie droite globale et proportionnelle. Lorsque l'infarctus cérébral s'étend jusque dans le cortex, des troubles du langage (aphasie) peuvent survenir.

Territoire de l’artère cérébrale postérieure

Les différentes parties du cerveau vascularisées par cette artère sont décrites sur la page: artère cérébrale postérieure

Artère cérébrale postérieure droite

Un infarctus dans le cortex visuel du lobe occipital droit peut provoquer une hémianopsie gauche (ce peut être le seul signe clinique). L'artère cérébrale postérieure droite participe à la vascularisation de la capsule interne droite et sa lésion peut entraîner un déficit moteur (discret) de l'hémicorps gauche. Une lésion du thalamus droit explique une perte de sensation du toucher et de la piqure de l'hémicorps gauche (hypoesthésie).

Artère cérébrale postérieure gauche

Un infarctus dans le cortex visuel du lobe occipital gauche peut provoquer une hémianopsie droite (ce peut être le seul signe clinique). Une extension de l'infarctus au bourrelet du corps calleux peut entraîner une absence de communication entre les deux cortex visuels et l'on peut avoir des troubles de la lecture sans trouble de l'écriture (alexie sans agraphie). L'artère cérébrale postérieure gauche participe à la vascularisation de la capsule interne gauche et sa lésion peut entraîner un déficit moteur (discret) de l'hémicorps droit. Une lésion du thalamus gauche explique une perte de sensation du toucher et de la piqure de l'hémicorps droit (hypoesthésie).

Territoire de l’artère basilaire

Le tronc basilaire naît de la réunion des deux artères vertébrales. Ce tronc donne naissance l'artère cérébelleuse inféro-antérieure et l'artère cérébelleuse supérieure, ainsi qu'à des perforantes qui vascularisent le pons (face ventrale). Le tronc basilaire se divise en deux artères cérébrales postérieures.

La symptomatologie dépend de l'importance du territoire infarci. L'occlusion de petites perforantes ne provoque que l'apparition de lacunes. A l'opposé, une occlusion complète du tronc basilaire peut entraîner une atteinte motrice des 4 membres et un coma conduisant au décès.

Territoire de l’artère vertébrale

Chacune des deux artères vertébrales naît des deux artères sous-clavières. Les deux artères vertébrales se réunissent au niveau du bulbe rachidien / du pons pour former l’artère basilaire. L’artère cérébelleuse inféro-postérieure (PICA) naît de l’artère vertébrale et vascularise la surface inférieure du cervelet et la partie latérale du bulbe.

Une occlusion artérielle dans ce territoire peut être à l’origine d’infarctus cérébelleux et/ou bulbaire.

Le syndrome latéral du bulbe (ou de Wallenberg), est caractérisé par la présence de céphalées postérieures, de vertiges, de nausées, de troubles de la déglutition, d'une hypoesthésie faciale, et d'un syndrome cérébelleux (troubles de la station debout, de la marche et de l'exécution des mouvements) et un syndrome de Claude-Bernard-Horner (paupière supérieure tombante, contraction de l’iris) . Du côté opposé à la lésion, on peut trouver une hémianesthésie thermo-algique des membres.

Note :
• la symptomatologie varie selon le territoire atteint
• l’hémiparésie ne fait pas partie des manifestations cliniques d’une occlusion de l’artère vertébrale.

Illustrations

IRM du cerveau, Time-of-flignght, cercle de Willis. 1, Artère carotide interne. 2, Artère cérébrale antérieure (A2). 3, Artère cérébrale postérieure (P1). 4, Artère cérébrale postérieure (P2). 5, Artère basilaire. 6, Artère vertébrale.

Vascularisation du cerveau. Image 1
  • IRM du cerveau, Time-of-flignght, cercle de Willis. 1, Artère carotide interne. 2, Artère cérébrale antérieure (A2). 3, Artère cérébrale postérieure (P1). 4, Artère cérébrale postérieure (P2). 5, Artère basilaire. 6, Artère vertébrale.

  • IRM du cerveau, Time-of-flignght, cercle de Willis. 1, Artère cérébrale moyenne (M3). , 2, Artère cérébrale moyenne (M2). 3, Artère carotide interne. 4, Artère cérébrale antérieure (A1). 5, Artère cérébrale antérieure (A2). 6, Artère cérébrale postérieure (P3). 7, Artère cérébrale postérieure (P2).

Bibliographie

• Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo D L, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th Edition, Mc Graw-Hill, 2001.