Hématome sous-dural significatif : définition, surveillance et traitement

Hématome sous-dural aigu significatif

L’hématome sous-dural est une collection de sang se développant entre la dure mère (feuillet interne) et la surface du cerveau (arachnoïde). Elle est habituellement consécutive à la rupture d’une veine corticale lors d’un traumatisme. Dans les traumatismes d'une certaine importance, l'hématome sous-dural peut être associé à des contusions cérébrales. Chez les patients alcooliques, les personnes âgées avec une atrophie cérébrale importante ou les patients sous anticoagulants, un traumatisme modéré peut être à l’origine d’un hématome sous-dural.

Un hématome sous-dural de plus de 5mm d’épaisseur entraînant un déplacement de plus de 5mm des structures de la ligne médiane est généralement considéré comme significatif.

Radiologie

Le scanner est la modalité de choix pour détecter et suivre l'évolution des hématomes sous-duraux.

L'hématome sous-dural aigu apparaît comme un épaississement spontanément hyperdense épousant la forme des structures adjacentes :
• Le long de la voûte crânienne, il a une forme de croissant.
• Le long de la tente du cervelet, il prend une forme curviligne.
• Le long de la scissure interhémisphérique, il prend un aspect linéaire.

Traitement et surveillance

Le traitement dépend de l'importance de l'effet de masse provoqué par l'hématome sous-dural, de lésions cérébrales associées, de l’examen neurologique initial, de l’âge du patient et des comorbidités associés.

D'une manière très schématique : les petits hématomes sous-duraux sont simplement surveillés; les autres sont drainés chirurgicalement.

Si l'état clinique est bon et la collection sous-durale non significative, une simple surveillance est effectuée (initialement aux soins continus / soins intensifs). La surveillance inclut des scanners cérébraux itératifs. En cas de détérioration clinique une indication à la chirurgie peut être discutée.

Lorsque l'état clinique est suffisamment altéré et la collection sous-durale non significative, la surveillance est très souvent effectuée en milieu spécialisé (réanimation neurochirurgicale car surveillance de la pression intracrânienne). Des scanners cérébraux itératifs permettent de suivre l'évolution (taille et effet de masse) de l'hématome sous-dural et d'éventuels lésions cérébrales associées.

S’il existe une indication à un traitement chirurgical, celui-ci consiste en un drainage de l’hématome sous-dural. Une craniotomie (volet osseux) centrée sur l'hématome est réalisée. Les caillots sanguins sont aspirés. L'hémostase locale est effectuée (coagulation ou tamponnement d'une veine si nécessaire). Le volet osseux est repositionné et fixé.

Cas illustratif

Renseignements cliniques

Accident sur la voie publique.

Examens radiologiques

Tomodensitométrie cérébrale à J0, J0+3, J0+10.

Résultats et commentaires

Dès son arrivée, ce patient est transféré aux Soins Intensifs.

Le cas proposé vous est montré pour deux raisons :
• la possible évolution défavorable d'un traumatisé crânien malgré une imagerie initiale peu inquiétante (J0: Minime hématome sous-dural temporo-frontal gauche; J0+3: Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche; J0+10: hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, ainsi que le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique).
• l'aspect d'un hématome sous-dural s'étalant le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique.

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    Image 1. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Minime hématome sous-dural temporo-frontal gauche.
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    Image 2. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0. Scanner cérébral, sans injection de contraste.
    Flèche, Minime hématome sous-dural temporo-frontal gauche.
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    Image 3. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche.
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    Image 4. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche.
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    Image 5. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3 Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche.
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    Image 6. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+3. Scanner cérébral, sans injection de contraste.
    Flèche, Hématome sous-dural temporo-fronto-pariétal gauche. Reconstruction coronale.
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    Image 7. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique.
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    Image 8. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la tente du cervelet et de la scissure interhémisphérique.
  • evolution-hematome-sous-dural-9_fs
    Image 9. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la scissure interhémisphérique.
  • evolution-hematome-sous-dural-10_fs
    Image 10 de 10. Evolution défavorable d'un hématome sous-dural. J0+10. Scanner cérébral, sans injection de contraste. Reconstruction axiale.
    Flèche, Outre l'hématome sous-dural temporo-fronto-pariéto-occipital gauche, il existe du sang le long de la scissure interhémisphérique.

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